强化死亡病历质控 提高病历质量

◆周 军 刘劲红 陈 黎

湖北医药学院附属人民医院 湖北 十堰 442000

责任编辑:吴小红

死亡病历是死亡病人在治疗过程中全部信息的记载[1]。它集中体现急危重病人的病情发展变化和治疗抢救过程，客观反映医疗技术和科研水平，是病历质量管理的重点。为提高死亡病历质量，2009年1月，湖北医药学院附属人民医院基于《湖北省住院病历质量评分标准》，采取回顾性调查方法，对2008年199份死亡病历进行了统计。发现主要缺陷为:病历首页死亡信息填写错误、漏项;病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录简单;死亡时间医护记录不一致等。为此，医院进行了一系列改进，成效良好。

1 死亡病历质控实践

1.1 完善病历质量评分标准

医院组织病案管理委员会专家，按照《病历书写基本规范》和《湖北省住院病历质量评分标准》，针对死亡病历存在问题，进一步完善、细化了评分标准，明确了质控要点，实行100分倒扣分制。

(1)病历首页。死亡原因填写正确;抢救次数、成功次数、死亡时间与病程记录一致，并填写正确;尸检不得漏项;病历质控医师栏要求科主任(或副主任)签字等。每错误一项扣0.5分。

(2)死亡记录。死亡时间记录为24小时制，并记录到分钟;入院24小时死亡病人使用24小时内入院死亡记录等。每错误一项扣1分。

(3)病程记录。病情描述、诊断、治疗逻辑清晰、层次分明，不得使用模糊语言;病程记录、死亡病例讨论记录、临时医嘱、护理记录、死亡证、体温单等死亡时间一致，且以医师记录为准等。缺此记录扣2分，每错误一项扣1分。

(4)抢救记录。重点突出，时间记录到分钟;需列出参加抢救人员名单及职称;抢救次数与首页报告一致等。缺此记录扣2分，每错误一项扣1分。

(5)死亡病例讨论记录。必须在7日内完成;由科主任或副主任主持，所有参加人员需签名;要记录每个人的发言，并对诊疗措施、鉴别诊断、治疗过程、病情演变、抢救处理、死亡原因等逐一分析，总结经验教训，择其要点综合录入死亡病例讨论记录等。缺此记录扣2分，每错误一项扣1分。

(6)知情同意书。急危重病人需有家属病情谈话知情同意书;不明死因的死亡病例要有尸解意向书，且有家属明确意见，双方须签名;时间签到分钟等。每错误一项扣1分，缺同意书、意向书扣5分。

(7)辅助检查。抢救时急查的各类检查报告单需及时归档;临终时的直线心电图要标明日期、时间等。每错误一项扣0.5分。

(8)护理记录。准确记录病情发生变化后的动态生命体征、用药、处理等;死亡护理记录要与病情相符;护理等级与医护记录要相符等。每错误一项扣0.5分。

1.2 加强培训，规范病历书写

每年进行2次全员培训，组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《湖北省医疗机构病历书写规范》及《病历质量评分细则》等;每年开展1次警示教育，邀请司法人员讲解《民法》、《侵权责任法》等相关法律法规，强化医务人员医疗安全意识及法律意识。针对死亡病历存在问题，进行死亡病历质控办法及评分标准专题讲座，并对问题突出的死亡病历进行点评，分析存在问题及危害，以提高医护人员工作责任心，规范病历书写。

1.3 严格执行死亡病例讨论制度，提高死亡病历书写质量

死亡病例讨论制度是医疗工作的核心制度之一。通过讨论，能够发现医疗工作和病历书写过程中的薄弱环节，有利于质量改进。死亡病例讨论前，要求管床医师完善病历，提前做好准备。应按规定在7天内组织讨论。死亡病例讨论会由科主任主持，科室全体医师和参加抢救的护理人员、护士长、医务处质控员必须参加，必要时邀请临床药师、尸检医师和感染控制医师参加。首先，由管床医师介绍病例;其次，按职称由低到高、先医后护逐一发表意见;最后，由科主任总结。管床医师如实记录每个人的发言，并择其要点综合写出死亡病例讨论记录。

参会人员讨论内容:(1)管床医师，介绍病例诊断、治疗、抢救、死亡经过，发表诊疗意见或疑问，并做好讨论记录，会后整理死亡病例讨论记录，完善病历;(2)上级管床医师，补充诊断、治疗、抢救经过，并对抢救方案进行评价，总结经验教训;(3)其他医师，针对该病例提出见解和疑问;(4)主任医师(副主任医师)，逐一分析诊断、治疗措施、抢救措施、死亡原因，总结经验教训，解答下级疑问，并介绍该疾病国内外相关进展;(5)参加抢救的护理人员或管床护士，介绍护理、医嘱执行情况、病情变化及抢救时的生命体征，并发表护理意见;(6)护士长，审核护理文书(执行医嘱情况、护理记录单、体温单等)，评价治疗抢救中的护理工作，分析总结，提出改进措施;(7)临床药师，结合具体病例，提出临床用药意见，提供最新药品信息;(8)感染控制医师，结合具体病例，分析预防治疗感染措施得失，提出改进意见;(9)尸检医师，报告尸检情况，回答医师疑问，提出尸检意见，明确死亡原因;(10)质控员，核查环节质量检查指出的问题是否已经整改，从死亡原因、死亡诊断是否正确及病历记录是否全面、准确，医护记录是否一致，病历书写是否规范等方面提出意见和要求;(11)科主任，客观总结、评价死亡病例诊疗过程得失，针对问题，从医疗制度落实、诊疗规范执行、科室规范管理、工作流程优化等方面提出整改措施。

严格落实死亡病例讨论制度，使经治医师对病人生命体征观察仔细，病程记录内容书写认真，履行谈话告知义务主动，告知事项全面、详细;科主任和上级医师指导和参与抢救活动积极，分析诊断病情严谨，抢救方案细致，措施更加具体，审签修改病程记录及时、认真，有效杜绝了记录疏漏，防止了医疗缺陷的发生，提升了病历内涵质量。

1.4 强化环节质控，确保内涵质量

依托医院三级质控网络，利用病历全程动态质量监控体系[2]，对急危重症和死亡病例进行重点检查。要求各临床科室随时向医务处上报出现的急危重症病例和死亡病例，医务处在每周医疗质量例行检查中对此类病例进行重点监控。主要从诊断是否正确，有无漏诊、误诊;治疗方案是否恰当;抢救、会诊是否及时、有效;重大手术并发症预防处理是否及时、到位;知情同意是否完善等方面进行检查。同时，对病历书写是否符合规范要求，特别是关键病情记录是否准确及病情发生明显变化时生命体征和处置记录是否及时、详细、完整;重要医疗活动记录(如抢救记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、三级医师查房记录等)是否按时完成等进行核查。发现问题，及时通知科室病案委员和管床医师进行整改。此外，要求科室经治医师在病历形成过程中重点对急危重患者病情变化及时、准确地做好记录;科内、院内外会诊和急诊会诊要及时、详实记录;对上级医师查房、会诊制定的诊疗计划要有落实记录;对危重病人的抢救、处理及各项检查要有准确时间及签名等。上级医师(主治医师、主任医师)科内质控主要对经治医师书写的病历进行修改审签，重点审查急危重病人的病程记录是否详实、书写是否规范、诊疗计划是否完成等，做到事中防范，杜绝问题病历出科。科主任通过每周教学查房和重点查房，检查重要医疗制度的落实情况，督促各级医师仔细观察病情，重视急危重病例的诊治，认真制定和完成各项诊疗计划，规范病历书写，严把急危重病人病历质量关。死亡病历出科前，除科室质控小组逐级自我质控外，还要求科主任亲自对诊断、抢救记录、死亡讨论记录等重要病程记录进行审查、修改并签名，确保出科死亡病历质量。

1.5 落实终末质量检查，提高病历整体质量

在每月的病历终末质量检查中，病案科按20%抽取各科当月出院病历(包括当月所有死亡病历、急危重症病历)，由病案委员和质控员按照评分标准对抽检病历逐份检查评分。重点检查病历是否完整;书写是否规范;知情同意书是否告知全面、及时;抢救记录、会诊记录、手术记录、死亡讨论记录等是否完善。将当月抽检病历甲级病历率纳入当月科室质量考核，与效益工资挂钩;对发现的重大问题或缺陷及时告知科室，提出改进意见;对缺陷较多的典型病历，在每月医疗质量分析会上通报，并逐项点评;对乙级、丙级病历进行500～1 000元/份的处罚，科主任负连带责任。通过不断地检查、反馈、改进，提高了病历整体质量。

2 讨论

上述措施的落实，取得了良好成效。经统计，2009年233份死亡病历中，甲级病历率为95.3%，比2008年增长了10.4%;乙级病历率为4.7%，比2008年降低了7.9%;杜绝了丙级病历(见表1)。说明强化死亡病历质控是改进病历书写质量、提高病历内涵质量、提升医疗质量的一项有效举措[3]。

表1 2008年、2009年死亡病历质量比较

通过强化死亡病历质控，规范了各级医师日常诊疗工作和病历书写行为，提高了医护人员风险责任意识、法律意识和病历规范书写意识。并将三级质控工作落到了实处，日常质量工作重点突出，各级医师职责明确，有效预防了质量缺陷的发生，规避了医疗风险。通过抓急危重症病历和死亡病历等重点病历质量，达到了以点带面、促进整体病历质量提高的目的。

针对死亡病例讨论简单、流于形式的问题，重点强化制度落实，从讨论形式到讨论内容均进行了规范。一是明确了参加者责任，发言有针对性，能真实表达自己的观点和意见，特别是对死亡原因不明病例，通过讨论汲取教训，开阔视野，提高了医护人员诊疗水平;二是带动了各项规章制度，如三级查房、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、谈话制度等的认真执行和落实;三是强调药、护、技、管等相关人员参与讨论，丰富了讨论内容，扩大了信息交流，增进了工作配合，提高了团体意识。特别是质控员参加死亡病例讨论，是死亡病历质控的重要举措，是提高死亡病历质量和医疗服务质量以及加强临床医护、医药工作配合、科室之间协作的行之有效的措施[4]。

死亡病历质量检查属于终末质量检查。对于发现的问题虽然可以汲取经验教训，但不能有效预防和及时阻止医疗缺陷的发生。故在实际工作中，既不能忽视终末质控，又要重视对急危重症病例和死亡病例等重点运行病历的环节质控。同时，不仅要重视病历书写格式检查，更要重视病历内涵质量检查。只有这样，才能确保医疗核心制度的落实和病历记录客观性、科学性、及时性、完整性、规范性、一致性的统一。

[1] 曾清华，徐 翔，杨维兰.死亡病历书写缺陷与质量监控[J].中国病案，2009，10(4):18－19.

[2] 周 军，刘劲红，陈 黎.加强环节质量监控 促进病历质量持续改进[J].中国卫生质量管理，2010，17(1):32 －33.

[3] 高路迅，丁丽华，叶 葵.重视死亡病历质量分析 提高医疗服务质量[J].中国病案，2003，4(11):17 －18.

[4] 耿玉兰，郑永军，陈元旺.参加死亡病例讨论对死亡病历质控的意义[J].中国病案，2007，8(8):20 －21.