1046例乳腺癌手术方式的比较分析

王跃华,贾绍昌,江 涛,张 斌,李增才

0 引 言

乳腺癌是发生在乳腺导管上皮的女性常见恶性肿瘤,严重危害我国妇女的身心健康。近 20年来,其发病率呈明显上升趋势,在我国大城市女性中的发病率已占据第 1位[1]。自 19世纪末Halsted采用乳腺癌根治术治疗乳腺癌以来,手术一直是乳腺癌的主要治疗方法[2],但手术方式的选择一直是临床医师关注的问题。不同的手术方式,对患者早期并发症的发生及其预后报道不一,现回顾性分析我院1046例不同期乳腺癌患者的手术方式,比较接受不同手术方式患者术后并发症的发生情况及临床预后,为手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析 1979年 12月至 2003年12月我院可手术乳腺癌 1046例患者资料,其中男 3例,女 1043例。年龄 21～86岁,中位年龄 45岁。病灶位置:左乳 516例,右乳 511例,双侧乳癌 19例。主诉症状:乳腺肿块 1011例,乳头溢液 21例,腋窝肿块8例,体检发现 6例。病程 3 d～5.5年,中位时间 8个月。

1.2 病理及分期 非浸润性癌 77例,浸润性非特殊癌 816例,浸润性特殊癌 153例。腋窝淋巴结(+)507例(48.5%)。按 2002年国际抗癌联盟(union for international cancer control,UICC)TNM分期 :0-Ⅰ期 133例 ,Ⅱ期 913例。

1.3 治疗方式 扩大根治术 56例,传统根治术704例,改良根治术 213例,全乳切除 39例,保乳术34例。所有患者术后视病理分期决定是否化疗。对于雌激素受体(estrogen receptor,ER)(+)者内分泌治疗。腋窝淋巴结(+)≥4枚或肿瘤位于乳头内侧者术后辅助放疗锁骨区及内乳区;保乳者全乳放疗及辅助化疗。

传统根治术的切除范围包括乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除,清除腋下组、腋中组及腋上组 3组淋巴结。乳腺癌改良根治术切除的范围除了保留胸大肌、胸小肌及腋上组淋巴结外,其余均与传统根治术的手术范围相同。保乳手术切除的范围包括乳腺肿瘤及其周围一定范围的乳腺组织,加上同侧腋窝淋巴结清扫术(清扫和检测腋窝淋巴结≥10枚)。

化疗方案包括以蒽环类药物为主的 FAM(氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素)、CEF(环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶)或 CAF(环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)方案为 93例(86.9%),非蒽环类药物为主的CMF(环磷酰胺、氨甲喋呤、氟尿嘧啶)方案、NP(长春瑞滨、顺铂)方案及 TP(紫杉醇、顺铂)方案为 14例(13.1%)。9例原发肿瘤 ＞5 cm者,术前给予3～4个疗程新辅助化疗,待肿瘤缩小后再行手术治疗。化疗总疗程为 3～10个疗程,平均 5个疗程。其中,化疗 4～6个疗程者为 90例(84.1%)。

放射治疗采用60Co射线或直线加速器 6MeV-X射线 +高能电子线混合射线外照射,照射范围主要包括胸壁及淋巴引流区。所有患者均采用常规分割法进行照射:2 Gy/次,1次 /d,5次 /周。乳腺癌根治术后预防性放疗剂量为 50Gy/25次/5周;保乳术后根治性放疗剂量为 60 Gy/30次/6周。根据患者术后病检结果,ER(+)和(或)孕激素受体(progestogerone receptor,PR)(+)的 67例患者均给予内分泌治疗:口服三苯氧胺治疗 2～5年,其中有 9例绝经后患者用三苯氧胺治疗 2～3年后改为口服芳香化酶抑制剂(阿那曲唑或来曲唑)直至 5年或疾病进展。

1.4 随访 全组病例均采用电话随访与门诊复查相结合的方式。随访于 2008年 9月 1日开始,截止日期为 2008年 12月 31日,随访率 100%。随访期为 58～104个月,中位随访时间为 81个月。

1.5 统计学分析 采用 SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料以百分率表示,多组率的比较采用χ2检验,以 P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

本组统计结果表明,随着乳腺手术的范围缩小其皮瓣坏死、皮下积液、上肢肿胀功能障碍等并发症逐渐减少,差异有统计学意义(P＜0.05)。而 5年、10年生存率以及局部复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、表2。

表1 1046例乳腺癌患者不同手术方式的患者术后并发症[n(%)]Table 1 Postoperative complications of 1046 cases of breast cancer treated by different surgical modalities n(%)

表2 乳腺癌患者不同手术方式生存率及局部复发率的比较[n(%)]Table 2 Comparison of the rates 5 and 10-year survival and local recurrence among different surgical modalities n(%)

3 讨 论

乳腺癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗,保乳手术是发展趋势。自 Halsted实施乳腺癌根治术以来,直到 20世纪 50年代,乳腺癌手术呈现扩大切除范围之势[3-4]。本组资料显示乳腺癌的扩大根治术与改良根治术相比,5年、10年生存率并无差异,但前者早期并发症更多,基本与文献报道一致[5]。此外,本研究结果显示,单纯扩大手术范围并不能减少肿瘤的复发,其疗效无统计学差异而手术创伤引起的并发症却明显增加。根治手术由于切除了患侧的乳腺、周围脂肪、肌肉及其筋膜等组织导致组织创面增大,常见术后并发症包括皮瓣坏死、伤口感染及患侧上肢功能障碍和肿胀。扩大根治引起的早期并发症会影响患者术后及时的放疗与化疗,早期治疗或者谨慎采用扩大根治手术,可使并发症随着手术规模的缩小也相应减少,术后亦可及时采用综合治疗,但本研究中所有病例均进行了综合治疗,术后 5年、10年生存率并无统计学差异,分析原因可能与术后不规范综合治疗有关。

随着人们对乳腺癌的生物学特性不断了解,发现乳腺癌治疗失败的重要原因是癌细胞全身转移而非手术切除不足。Fisher等[6]认为乳腺癌是一种全身性疾病,区域淋巴结虽说具有重要的生物学免疫作用,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血流扩散更具有重要意义。在欧美国家对于直径 ＞5 cm的乳腺癌,术前先行化疗或放疗,待肿块缩小后再行保乳手术,其效果令人满意[7]。在我国对于保乳手术还持慎重态度,主要考虑的仍然是疗效方面,患者和家属对保乳手术的知情同意是开展工作的关键[8]。但来自米兰国立癌症研究院的临床试验、美国与肠道外科辅助治疗研究组 NSABP B-06计划、欧洲癌症研究与治疗组织 EORTC试验都在不同的层面上证实了保乳手术的可行性,同时也肯定了术后放疗的必要性。1995年,早期乳腺癌实验协作组报道了保乳手术加放疗与改良根治术疗效对比的 Meta分析结果:10年病死率均为 22.9%,10年局部复发率分别为 5.9%和 6.2%,2组差异无统计学意义[9]。中国医学科学院肿瘤医院报道保乳手术 206例,10年生存率为 80%,10年局部复发率为 7.7%,结果与国外报道相同[10]。本组病例与上述报道类似,保乳手术例数较少与我们开展的时间较短有关。本组统计结果显示,保乳手术与扩大根治术、改良根治术等在预后方面差异亦无统计学意义,这一结果与文献报道基本一致。

乳腺癌的治疗虽然手术方式多样,包括术后化疗、放疗、生物治疗等综合治疗的实行,在一定程度上延长生存时间,但制定乳腺癌治疗原则规范的目的即在于防止治疗过度和治疗不足,并最大限度地实现个体化治疗[11]。

总之,本组资料显示无论选择何种手术治疗,均应结合实际情况尽可能减少术后并发症的发生,同时联合术后辅助化疗、放疗、巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗等规范化治疗。

[1]张天泽,徐光炜.肿瘤学(中册)[M].天津:天津科学技术出版社,1996:350-360.

[2]裘法祖.外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1991:316-320.

[3]区金锐.乳腺癌外科治疗概念的进展与手术方式的选择[J].实用外科杂志,2002,22(1):40-42.

[4]惠 锐.乳腺癌腋窝淋巴跳跃式转移规律的临床研究[J].现代肿瘤医学,2004,12(2):166-167.

[5]张保宁.乳腺癌外科 100年[J].中华肿瘤杂志,2003,25(6):618-621.

[6]Fisher B,Anderson S,Redmond CK,et al.Reanalysis and result after 12 years of follow-up in a random ized clinical trial comparing total mastectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J].N Engl J Med,1995,333(22):1456-1461.

[7]赵善鹏,于泽平,顾 军,等.乳腺癌组织 BRCA1的蛋白表达对乳腺癌新辅助化疗疗效的影响[J].医学研究生学报,2010,23(10):1066-1069.

[8]顾 军,于泽平,王少华.乳腺癌的保留乳房治疗[J].医学研究生学报,2009,22(4):394-396.

[9]Early Breast cancer Trialists Collaborative Group.Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer[J].N Engl JMed,1995,33(22):1444-1445.

[10]张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(3):204-2006.

[11]王先明,吴家豪,王 敏.从分子生物学特征探讨乳腺癌个体化治疗策略[J].中华普通外科学文献,2009,3(4):325-327.