人工髋关节置换治疗老年陈旧性股骨粗隆间骨折的体会

王桂华，周利武，郭 亭，曾晓峰，程秀红，赵建宁

0 引 言

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨科疾病，由于内固定手术失败、基础疾病延误治疗及保守治疗失败，导致骨折不愈合或畸形愈合的陈旧性股骨粗隆间骨折的治疗较为棘手。本文回顾2008年2月至2010年8月期间，在我科住院的15例陈旧性股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换术患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料本组15例陈旧性股骨粗隆间骨折患者，左侧10例，右侧5例;男6例，女9例，年龄70～92岁，平均年龄(78.07±6.93)岁。其中70～79岁7例，80～89岁6例，≥90岁2例。钢板或动力髋螺钉内固定失败7例，保守治疗失败8例。患者平均病程为10个月，6例骨不连，骨折端严重移位，9例骨折畸形愈合、髋内翻伴行走功能丧失。所有患者均存在股骨大粗隆上移和肢体的短缩，采用骨质疏松Singh指数[1]评价股骨上段骨质量优劣，均在4～6级。患者入院后积极行术前各项检查，对有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病的患者均请相关科室会诊，予对症处理，调整至能耐受手术的水平，其中血压＜160～90 mmHg，空腹血糖＜8 mmol/L。服用阿司匹林和利血平等药物者均停药1周以上，排除手术禁忌证。

1.2 方法15例患者中13例行全髋关节置换，其中10例行杂交型全髋关节置换(髋臼假体为生物型，假体柄为骨水泥型)，3例为骨水泥型全髋假体;另有2例高龄患者行人工股骨双动头置换术(骨水泥型)。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉，麻醉成功后，患者取侧卧位。切口起自髂后上嵴外下方约5 cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大粗隆后缘，继续转向股骨干方向，向下延伸约5 cm，长约15 cm。切开患者皮肤及浅、深筋膜，沿臀大肌纤维走形钝性分开，显露臀中、小肌及外旋肌群，在股骨粗隆窝外旋肌群肌止处将其切断。切开关节囊，显露髋关节腔;辨认小粗隆，作保留股骨距的正常截骨;取出股骨头，清除大小粗隆骨折端的肉芽组织。肢体短缩明显者作软组织的松解，畸形愈合者需行骨折愈合处截断，正确复位，保持正常的粗隆间形态及髓腔的连续贯通。髓腔锉常规扩髓，放置髓腔栓，脉冲充分冲洗髓腔，吸引器吸净髓腔液体。骨水泥枪将骨水泥打入患者髓腔中，插入骨水泥柄，在骨水泥凝固前将大小粗隆骨折块复位，骨折块较大的行钢丝捆扎。

1.3 术后处理患者术后使用抗生素3～5 d，如发生肺部感染者应用敏感抗生素控制感染。复查血常规、血生化监测血红蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率、清蛋白及电解质水平。对于血红蛋白低于90 g/L者，少量多次输注红细胞悬液予以纠正。存在营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱者输注血浆、肠外营养支持及纠正电解质紊乱。患者术后第1天开始应用抗凝剂低分子肝素钙或利伐沙班，使用时间为10 d[2]。配合气压式促循环治疗仪防治患者深静脉血栓。加强翻身拍背、鼓励患者咳嗽排痰，预防褥疮及肺部感染的发生。术后第1天即开始行股四头肌的等长收缩，部分患者术后行皮牵引2～3 d，以防假体脱位。术后2～3 d引流液量低于50 ml者拔除引流管。12例患者5～7 d下地行走，1例严重骨质疏松及2例因内固定失败严重骨折劈裂卧床4周后下地。

1.4 典型病例患者1，女，78岁，入院前4个月因急性脑梗死跌倒致右侧股骨粗隆间骨折，伤后一直卧床行保守治疗。术前查体：右下肢外旋畸形，较左侧短缩3.0 cm，右髋内翻畸形。入院复查X线片，可见股骨上端骨质疏松明显，骨皮质菲薄，骨折端少量骨痂形成，大粗隆顶点超过髋臼上缘。见图1。患者入院后积极控制血压、血糖后，在硬膜外与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉下行骨水泥型人工全髋关节置换术。术中见大粗隆骨折端畸形愈合，髓腔封闭，清除骨折端骨痂，适度松解软组织延长下肢，将骨折块重新复位，确定髓腔方向后扩髓。骨水泥干燥前复位骨折块钢丝捆扎重建股骨距。选用长头假体，恢复下肢长度。术后摄片见图2。

图1 陈旧性股骨粗隆间骨折术前摄片Figure 1 Preoperative radiogram for obso lete fem oral intertrochanteric hip fractures

图2 骨水泥型人工全髋关节置换术后Figure 2 Postoperative radiogram of the patient who received hip athrop lasty

患者2，女，75岁，入院前10个月因外伤致右侧股骨粗隆间骨折，当时行右侧股骨粗隆间骨折动力髋螺钉(Dynamic hip screw，DHS)内固定术。术后3个月下地行走一直感疼痛，术后10个月复查X线片示内固定物断裂，大粗隆上移，断端髓腔封闭，骨折端错位，骨质疏松明显，骨皮质菲薄。见图3。患者术中正确复位股骨距，辨认正确的髓腔位置，适当松解软组织延长短缩肢体，行骨水泥型加长柄置入，髋臼选用生物型假体。术后摄片见图4。

图3 内固定术后10个月钢板断裂Figure 3 The rup ture of the p late in postoperative 10 months

图4 人工全髋关节置换术后Figure 4 The postoperative radiogram after hip arthrop lasty

2 结 果

患者术后切口均一期愈合，无一例出现深静脉血栓及褥疮。2例高龄患者发生肺部感染，经应用敏感抗生素、化痰治疗及加强拍背排痰护理后均予控制，无一例死亡。13例患者术后5～7 d由医师指导下地行走，无一例出现严重疼痛、脱位、功能障碍等。术后随访0.5～2年，3个月后13例患者可弃拐行走，2例出现行走后疼痛，需扶拐行走，药物能控制疼痛。Harris评分平均89分。

3 讨 论

3.1 手术适应证及时机选择本组患者特点：①高龄患者，基础疾病多，不能耐受长期卧床。②均存在严重的骨质疏松。③有过保守治疗或内固定治疗失败的病史。我们的体会是：对于严重骨质疏松股骨粗隆间骨折的高龄患者，行内固定手术或保守治疗是不合适的，其缺点是卧床时间长、并发症多、病死率高、手术失败率高。但对于年纪轻、骨质量较好的患者仍倾向于行DHS、解剖钢板等内固定手术。

3.2 术前准备该组患者均为高龄患者，且部分患者有长期卧床史，术前需完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸片等检查。有高血压、糖尿病等基础疾病者均应调整至能耐受手术的水平。服用阿司匹林、利血平等药物者需停药1周。有肺部感染者积极控制感染，请相关科室会诊，评价患者的心肺功能是否耐受手术。

3.3 术中需要解决的问题

3.3.1 肢体短缩陈旧性股骨粗隆间骨折患者均存在不同程度的肢体短缩，术中需切除挛缩的关节囊、瘢痕组织及紧张的髂胫束[3]，少量松解臀中肌在大粗隆止点，但注意避免影响髋外展功能。小粗隆复位后适度松解髂腰肌，必要时使用长头假体。

3.3.2 重建股骨距及正确的髓腔陈旧性粗隆间骨折存在畸形愈合、骨折错位严重的问题，术中需辨认骨折部位，重新仔细复位。小转子复位，重建股骨距可为术者创造“有效髓腔”，这样对假体安放提供了一个直观的参考[4]。对骨折严重且缺损的股骨距患者，采用移植修剪后的股骨头骨块重建股骨距[5]。扩髓腔时需辨认正确的髓腔方向，防止穿透髓腔，造成骨质缺损及骨皮质的劈裂。髓腔灌注骨水泥时必须接近成团期注入，以免流入骨折块间影响骨折块愈合。

3.3.3 假体的选择根据患者术前X线片及术中对骨质量的评估，考虑使用骨水泥型假体还是生物型假体。术前需备加长柄，加长柄对股骨距缺损严重或皮质劈裂的患者可增加假体与髓腔的接触面积，从而增加生物力学的稳定性。股骨皮质劈裂严重者行钢丝捆扎。由于是陈旧性骨折，基础条件好，能够耐受大手术者建议行全髋关节置换。对于髋臼骨质疏松明显者需备钛网，若术中磨穿髋臼可行钛网杯打压植骨骨水泥臼固定。

3.3.4 手术时间的把握常规后外侧入路手术，可方便操作，缩短手术时间。术前存在严重基础疾病者选择人工双极股骨头置换术，以缩短手术时间，减少术后并发症[6]。

3.3.5 麻醉选择与术中处理手术尽量选用蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉。因为全身麻醉对患者呼吸道有明显的影响，加重呼吸道感染的概率，而且有的老年患者全身麻醉术后苏醒慢，部分患者有精神障碍及自然死亡现象发生。王昱等[7]所作临床研究亦显示，腰麻用于老年人髋关节置换手术可达到完全镇痛效果，安全性较高。术中应按照补血量同出血量的原则进行输血。髓腔灌注骨水泥时需严密监控患者血压、血氧饱和度等生命体征，以防意外。

3.4 注意事项本组均为高龄患者，体质条件差。术后纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱尤为重要。加强护理可减少患者卧床并发症的发生，有条件者早期下地站立，可改善呼吸、循环系统功能，减少病死率。

既往髋关节置换很少应用于急性股骨粗隆间骨折的治疗[8]。陈旧性股骨粗隆间骨折多为高龄患者，其基础疾病多，同时均存在严重的骨质疏松，若行骨折内固定，骨折难以愈合，势必发生再骨折，内固定物对股骨头及髋臼的切割也易造成手术失败。近来，王晓辉等[9]报道，人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折Harris评分显著优于行DHS内固定术者，行人工关节置换术显著减少了髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合等。同时行人工髋关节置换可早期下地，避免长期卧床的并发症，提高了生存率。

[1] 王晨光，贾宁阳，彭迪田，等.Singh指数对股骨上段骨密度的定量诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志，2004，10(3)：187-189.

[2] 中华医学会骨科分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南[J].中国矫形外科杂志，2009，17(02)：118-120.

[3] 赵建宁，郭 亭，周立武，等.人工全髋关节置换术中对下肢严重短缩的延长和平衡处理[J].医学研究生学报，2006，19(1)：58-62.

[4] 雷林革，于进祥，杜东鹏，等.股骨转子间骨折人工股骨头置换术中股骨距的重建[J].临床军医杂志，2010，38(1)：55-56.

[5] 赵建宁，包倪荣，王北岳，等.保留和重建股骨距的人工双动头置换治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折[J].医学研究生学报，2010，23(5)：482-485.

[6] Tidermark J.Qualityof life and femoral neck fracture[J].Acta Ortop Scand Suppl，2003，74(309)：1-42.

[7] 王 昱，杨建军，胡玉萍，等.轻比重罗哌卡因腰麻用于髋关节置换术的临床效果[J].医学研究生学报，2010，23(5)：489-491.

[8] Waddell JP，Morton J，Schemitsch EH，et al.The role of totalhip replacement in intertrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，2004，9(429)：49-53.

[9] 王晓辉.动力螺钉内固定和人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国现代药物应用，2009，3(17)：44-45.