国家基本药物制度对基层医疗卫生机构抗生素使用的影响

单 楠,傅鸿鹏

（1.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069；2.北京市疾病预防控制中心，北京 100013；3.卫生部卫生发展研究中心，北京 100191）

抗生素在临床治疗中有重要作用[1],但在现实中，由于各种原因，基层医疗卫生机构依靠“以药养医”机制维持机构的运行[2]，导致基层医疗卫生机构抗生素的配置混乱，抗生素滥用现象普遍存在。实施基本药物制度后，在国家药物目录和省增补药物目录的约束下，基层医疗卫生机构抗生素的使用情况将有所改变[3,～4]。本研究针对这些问题，开展了专题调查，分析基本药物制度的实施对基层医疗卫生机构抗生素使用情况的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2010年，选择实施基本药物制度的20家社区卫生服务中心和30家乡镇卫生院作为监测对象。

1.2 资料来源

课题组根据抗生素使用的关键环节制定调查表，设计抗生素品种品规、销售价格、合理使用等指标，由基层医疗卫生机构进行填写上报，从报表中获得数据，进行整理分析。

1.3 统计方法

利用Excel建立数据库，利用SPSS 16.0对调查数据进行统计分析。主要的统计分析方法包括：t检验、秩和检验，统计检验水准α=0.05。

2 研究结果

2.1 抗生素品种品规情况

2010年监测机构平均配备国家目录内抗生素22.36种、35.86个品规，分别比2009年增长39.92%和69.63%；省增补抗生素6.80种、9.60个品规，分别比2009年增长24.77%和42.01%。2010年目录外抗生素与2009年相比大幅下降，多数机构已没有目录外抗生素，表明基层医疗卫生机构在抗生素的配备方面受目录影响开始规范。

按机构类别分，与2009年相比，社区卫生服务中心国家目录内抗生素品种、品规分别增长74.19%、86.40%，省增补抗生素品种、品规分别增长16.00%、25.93%；乡镇卫生院国家目录内抗生素品种、品规分别增长27.98%、63.74%，省增补抗生素品种品规分别增幅 29.89%、50.15%，见表 1。可见，社区卫生服务中心在国家目录药物配备上受基本药物制度的影响较大，而乡镇卫生院国家目录内抗生素品种品规增幅较小，省增补抗生素品种品规增幅较大，且两年品种数均高于社区卫生服务中心，提示农村地区在药物使用上具有一定的自身特征。

2.2 抗生素销售额情况

2010年平均每机构国家目录内抗生素销售额为23.48万元，比2009年增长59.29%；省增补抗生素销售额为7.41万元，比2009年下降18.21%。另2010年多数机构已没有目录外抗生素，总体表现为国家目录内抗生素销售额上升，省增补抗生素销售额下降，总销售额下降，见表2。

按机构类别分，两年相比，社区卫生服务中心国家目录内抗生素销售额增长 41.29%，省增补抗生素下降75.74%，乡镇卫生院国家目录内抗生素销售额增长61.06%，省增补抗生素销售额增长31.06%。社区卫生服务中心国家抗生素销售额有所上升，而省增补抗生素销售额有所下降，表明社区卫生服务中心内部构成上的变化幅度受制度影响更大一些；乡镇卫生院国家及省增补抗生素销售额均有上升，且两年国家抗生素销售额均高于社区卫生服务中心，省增补抗生素销售额在2010年也高于社区卫生服务中心，提示农村地区在药物使用上具有一定的自身特征。

表1 基层医疗卫生机构2009、2010年抗生素品种品规变化情况

表2 基层医疗卫生机构2009、2010年抗生素销售额变化情况

2.3 部分抗生素销售价格情况

为分析基本药物制度对目录内抗生素的价格影响，选取常用的有代表性的青霉素和头孢氨苄作为了解基本药物制度实施影响的代表药品，分析其在不同省份2009年和2010年的销售价格，以了解实施基本药物制度前后的价格变化。

由表3可知，2009年青霉素的平均销售单价为1.15元，实施基本药物制度后为0.83元，降价幅度为27.83%；头孢氨苄的平均销售单价为9.27元，实施基本药物制度后为5.82元，降价幅度为37.22%，见表3。

表3 各省基层医疗机构青霉素、头孢氨苄2009、2010年销售单价对比情况

2.4 抗生素合理使用情况

与2009年相比， 2010年每100张处方中使用抗生素的处方数48.36个，减少4.92个；使用二联以上抗生素的处方数12.57个，减少4.43个；静脉点滴处方数41.96个，减少1.19个。总体上，实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构抗生素合理使用情况有一定改善。

按机构类别分，与2009年相比，社区卫生服务中心每100张处方中使用抗生素的处方数42.10个，减少6.00个；使用二联以上抗生素的处方数8.90个，减少7.30个；静脉点滴数38.10个，减少1.70个；乡镇卫生院每100张处方使用抗生素的处方数52.24个，减少4.18个；使用二联以上抗生素的处方数14.97个，减少2.55个；静脉点滴数45.58个，增加0.40个。可见，实施基本药物制度后，社区卫生服务中心在抗生素、二联以上抗生素、静脉点滴的合理应用上均有一定的改善；乡镇卫生院在静脉点滴的使用上有一定的上升趋势。提示社区中心合理用药的改善情况要好于乡镇卫生院，考虑与农村居民用药习惯有关，见表4。

3 讨论和建议

表4 基层医疗卫生机构2009、2010年抗生素合理使用情况()

表4 基层医疗卫生机构2009、2010年抗生素合理使用情况()

注：▲数据来源为20家社区卫生服务中心和30家乡镇卫生院原始数据的算数平均数；*P ＞0.05。

3.1 基层医疗卫生机构抗生素的配备逐步规范，目录的科学调整和完善有待提高

随着医药事业的迅猛发展，抗生素的种类也随着日益增多，被广泛地应用于各种感染的治疗，对降低感染死亡率起到了重要作用。但由于经济利益的影响，基层医疗卫生机构抗生素配置混乱，开大处方、使用高档抗生素、滥用注射剂等现象普遍存在，不仅增加了药品费用、加重了患者经济负担、浪费了有限的医疗资源，还大大增加了耐药的风险。按照临床必须、安全、有效、价格合理等原则制定的国家基本药物目录是促进医疗机构合理用药的重要契机。

调查发现，基本药物制度实施后，基层医疗卫生机构配备的国家药物目录内抗生素显著增加，省增补抗生素有所增加，目录外抗生素基本消失。国家基本药物制度的实施促使基层药物的配备逐步规范，各地也通过限制目录外药品使用比例等方法推进目录运行，促进基本药品的使用。政府应继续健全国家基本药物制度，定期对《国家基本药物目录》进行调整，不断优化品种数量，适度增加品种的新剂型，保证基本药物合理、足量地供应和使用。

3.2 抗生素经济可及性得到加强，基本药物采购机制仍需规范

药品的可及性是指人人可以能够承担的价格，安全地、实际地获得适当、高质量以及文化上可以接受的药品，并方便地获得合理使用药品的相关信息[5]。对于需方来说，与药品的可及性直接相关的问题是药品的价格，是影响患者获得药品的一个重要因素。基本药物制度通过“政府集中采购、统一配送、零差率销售”等措施，以减少药品流通环节的时间和成本，保证药品的及时供应，降低药品价格。调查表明，实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构国家目录内抗生素销售价格降低、销售额总体上升、销售量有所上升，青霉素、头孢氨苄等抗生素价格均有下降，表明基本药物制度的实施已初步降低了药价，患者的用药可及性有所提高。

在调查过程中发现，部分地区由于招标采购机制不健全、管理不完善，采购价格没有有效、合理地降低，一些地区少数抗生素价格反而上涨，影响了基本药物制度实施效果和群众受益程度。建议加强基本药物采购机制建设，充分贯彻《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发[2010]56号），严厉打击医药购销商业贿赂，采用并完善“双信封”招标制度，完善基本药物电子监管和供应的信息系统，确保基本药物制度顺利实施。

3.3 抗生素合理使用程度增加，但相关制度建设、促进合理用药方面的工作还需进一步完善

合理用药是指安全、有效、经济、适当地使用药品[6]。WHO推荐发展中国家医疗机构门诊抗生素使用率在 30%以内[7]。实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构抗生素使用率小于50%，比2009年已有所改进，但与国际标准还有很大差距。但这种改进并不全面，在激素和静脉点滴使用方面改进较小，农村地区静脉点滴使用率甚至上升。

药品的不合理使用有医生技术水平和主观选择的因素，也受居民用药习惯和自我选择影响，尤其农村地区有病就打静脉点滴已经成为居民的习惯性要求。基本药物制度推行后，国家目录内规定使用的抗生素与医生原来的用药习惯有差异，医生对其机制、性能、用法不了解，也很难保证抗生素的合理使用。应加强对基层医生特别是乡医、村医合理用药知识的培训和考核，尽快推进基本药物临床应用指南和处方集在基层普遍使用，鼓励各地利用信息系统对基层医疗卫生机构和医务人员的用药行为进行监管[8]，加大宣传力度，从医生和患者双方，引导群众转变用药习惯，促进临床首选和合理使用基本药物。

[1]尹桂华.合理使用抗生素,促进用药安全[J].当代医学,2009,15(1):25.

[2]邢永文.浅析看病难、看病贵问题的成因及其对策[J].经营管理者,2010,12:73.

[3]吴 建.推行基本药物目录促进乡村医疗机构合理用药[J].中国初级卫生保健杂志,2006,20(5):5.

[4]赵 贤,邵 蓉.强化基本药物政策法律地位,提高合理用药水平[J].中国药房,2006,17(2):90.

[5]刘 莹,梁 毅.论药品可及性与药品专利保护[J].中国药房杂志,2007,18(13):966.

[6]World Health Organization.Promoting rational use of medicines: core components WHO Policy Perspectives on Medicines,No.5[Z].Geneva:WHO,2002.

[7]王育琴.合理用药国际指标处方分析多中心对照研究[J].药物流行病学杂志,2002,11(2): 69.

[8]孙 强,闫 赟,王 伟.山东、宁夏农村地区县、乡、村医疗机构药品合理使用分析[J].中国卫生事业管理,2010,(8):535-537.