完善医疗差错预防机制与合理利用医院医疗资源的构想

王皙芳，孙雯燕，杨 炯，李劲松，邵新华，方 朕

（上海交通大学医学院附属新华医院医务部医保办，上海 200092）

医疗差错是医疗风险的重要内容之一，2000年美国因医疗差错导致的患者死亡已占死因的第 8位[1]。特别是1999年10月30日，美国医学研究所（IOM）的《犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统》报告披露，估计美国每年有4.4万到9.8万人死于可以预防的医疗差错，远远超过了美国每年死于工伤、交通事故和艾滋病的人数，所造成的经济损失、伤残和医疗护理的总费用每年高达290亿美元，且每年发生的医疗差错有一半以上是可以预防的[1]。

1 医疗差错概述

1.1 医疗差错定义

美国QuIC将医疗差错定义为“对预期目标执行计划的失败或对既定目标使用了错误的方法”[2]。

1.2 医疗差错成因

医疗差错的发生与很多因素有关，包括制度因素、组织和管理因素、药物差错因素、医患双方缺乏有效沟通和病人安全意识不强等因素，见图1[3]。

2 医疗差错的构成因素

图1 导致可预防伤害的相关因素

2.1 制度、组织和管理因素

医疗差错发生的潜在因素包括制度不完善和组织、管理缺乏有效性。医疗差错的发生涉及多个环节，如医疗机构和医务人员水平的差异及有限性、医疗设备维护的及时性和完备性，以及遇到突发事件引发的风险处理方法和资源的有效利用等，都是导致差错发生的潜在因素。据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误，仅1%是与缺乏相关知识有关，位居前3的分别是技术方面的错误（35%）、忽略必要的信息（16%）、不小心（11%）[4]。

2.2 医患双方因素

首先是医务人员的因素产生的差错。如医疗任务的复杂性及工作压力、药物相互作用导致的差错。疾病发展的复杂性和变化的无限性，与人类医学认识的局限性和解决问题的能力是矛盾的，虽然医学发展今非昔比，但变化的病情和复杂的病种给临床诊断和治疗增加了难度，医学研究至今仍然不能全面地阐述疾病性质与个体症状之间的关系。就如同一药品或同一诊疗技术运用的对象、时间不同就可能造成完全不同的效果。在临床上，一般的治疗可能适用于大多数患者，但个别患者所表现的体质与心理状况不一样，尤其是对特异质患者，诊治反映亦会不同，需要特殊的观察和处理。这种特殊性若被忽视，容易造成医疗差错甚至是事故，从而加大医疗风险[4]。

其次是医患之间的不完全沟通，从而产生误解导致的差错。如同医疗风险的存在是客观现象一样，患者及家属对患者的病情是否如实告知、医生能否根据病人叙述，从而了解病情，都是治疗的必要条件。如果缺乏有效的沟通，势必导致治疗的偏差，从而产生医疗差错。因此，保持有效的沟通是医疗程序中极其重要的一环。

3 医疗差错的分类

3.1 按导致后果分

医疗差错是可以避免和控制的，它之所以产生和存在，是由于医务人员缺乏责任心及医疗团队配合不当造成的。根据《医疗事故处理条例》，对由于医疗差错导致的人身损害可分为四级，即一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故和四级医疗事故，具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

3.2 按承担责任分

根据责任类别可分为医疗技术差错责任和医疗责任差错。根据承担责任的主体不同可分为医疗系统差错和医护人员责任差错。

3.3 按预防程度分

医疗差错按可预防程度分，可分为主动可以预防医疗差错、被动难以预防医疗差错。主动可预防医疗差错在日常工作中，通过加强管理、增强责任心与加强业务学习可避免发生。被动难以预防医疗差错不完全由医护人员的意识为主导，如政策原因导致的，非加强管理所能为之。

4 医疗差错对医院医疗资源的影响

医院的医疗资源，包括机构、设备、人员等。医疗资源中的各个组成部分都发挥着各自的作用，并且是有偿使用的。医疗差错的产生，损害是多方面的，其结果不仅造成了身体的伤害，还增加了医药费负担。对医院而言，还造成了社会效应的下降及医疗资源的浪费。

4.1 医疗费用增加

检查、化验的“度”，一直像一把双刃剑，制约着医生的诊疗。检查化验多，会被认为过渡检查，因为医患双方的信息不对称，患者就医时总是认为会被医院“宰一刀”，治疗得好，患者无怨言，但治疗不理想时，患者就会产生抱怨情绪。同样，检查化验少，如果发生漏诊或者误诊，在举证责任倒置的今天，医院是否在诊疗过程中存在过失或不当，需要医院方举证责任，这又成了医生不得不考虑的因素。因此，医生从保护自身安全的角度考虑，往往会进行大量的筛查或普查。由此可以看出，检查过渡是一种政策导致的“被动难以预防医疗差错”，而漏查导致的漏诊和误诊则是诊疗行为的差错。同时，当诊疗差错导致的事故发生时，对患者造成了损害，为了弥补诊疗不完善带来的不良后果，非预期的救治费用也会增加，如药品费用、检查费用、住院费用等。

4.2 人力资源浪费

医疗差错的不良后果势必导致患者及家属不满，医院必须对此类投诉给一个明确的答复，所以每家医疗机构都设有投诉接待办公室，解决和接待患者的投诉。其实，有些医疗差错确实对患者的康复产生过影响，但却够不上医疗事故，如果按正规流程上诉法院，患者势必会败诉。因此，有些患者知道无法上诉成功，同时医院为了弥补差错而进行的补偿又没有达到心里价位时，就会不断地、反复地与医院“协商”。这种“协商”往往是患者或患者家属多次地、反复地上访医院，以医生或院领导多次接待为条件的，以医院支付大额赔偿为目的。一次接待需要接待投诉管理办公室工作人员、经治医生及科主任，有的甚至需要分管的行政领导出面，一次接待耗费了大量的医务人员，影响了医院的正常医疗秩序，造成人力资源的浪费。

4.3 医院鉴定费用增加

《医疗事故技术鉴定暂行办法》十五条对于鉴定费用的缴纳进行了规定：双方共同委托的，由双方协商预先缴纳，对于卫生行政部门移交进行的鉴定由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳，一般来说是由患方进行预缴，如果经鉴定属于医疗事故，鉴定费由医疗机构支付；如不属于医疗事故，该费用就仍由提出医疗事故争议处理的当事人支付。这样的规定是比较公平的，但是目前在诉讼中的鉴定费的预缴没有明确的规定，如果法院按举证责任部分倒置的规定，要求必须医疗机构预缴鉴定费，那么如果经鉴定不属于医疗事故，鉴定费就应由患方支付，但是医疗机构向患方要求支付该笔费用时，患方往往早已“走”之大吉。这无形中增加了医院的不合理鉴定费用支出。

4.4 社会效应降低

我国的多数医院是公立医院，公益性是主导。医院管理年也强调，患者的满意度是考核的一项重点内容。医疗差错就算没有构成事故，也会导致医患关系紧张，病人满意度下降，潜在影响医院的社会效应。

5 建立医疗差错预防机制的构想

建立医疗差错的预防机制最重要的目的就是掌握和规避医疗治疗中可能出现的差错。一方面是降低风险；另一方面则是增强治疗效益，减少医院医疗资源浪费。医疗差错在医疗行为的各个环节中都可能发生，及时地总结经验、教训，对医疗差错进行系统地评价，并参照国外预防医疗风险的方法，建立我国的医疗差错预防机制，是预防医疗差错的重要途径之一。

5.1 建立非惩罚性的医疗差错交流平台

我国的许多医疗机构已经开始关注和重视医疗差错的危害性，部分医院不定期地开展一些病人医疗讲座、医护人员医疗讲评等，但这些只是发生在某所医院内部，有局限性。日本早在1995年，就防范医疗风险成立了日本卫生保健质量委员会（JCQHC），并在2001年10月举办了首届有关病人安全研讨会，48家授权合格医院对发生在医院的不安全事件进行了如实报告，报告的内容包括不良事件类型、事件进展程度、事件发生的背景和原因、是否采取措施和对策、防范的效果等。到2003年5月，该研讨会已举办了10多次会议，而且讨论的结果也由病人安全杂志出版[5]。通过这种交流形式，形成了在不同医院之间共享不良事件的信息和相关经验的平台，对保障病人安全和鼓励医务人员之间及时总结经验、教训，是非常有效的。

5.2 完善信息预警提示系统

随着信息技术的不断发展，其应用领域也无处不在。我国在医疗行业引入信息化管理较晚，且由于医疗行业服务种类的纷繁复杂，没有形成一个固定形式的信息模式，各所医院进行的信息程序设计也没有统一标准。医疗差错的成因里大部分是医务人员疏忽、责任心不强或是专业知识水平匮乏所致。如果通过信息系统，对药物和医疗设备的安全使用进行自动化提示预警，将会对医疗质量的提高及错误事件的预防起到重要作用。2001年，美国防卫部(department of defense,DOD)投资6400万美元，启动了一个新的计算机医药记录方案，包括药物的自动化录入系统[6]。

5.3 医疗差错与保险支付水平挂钩

我国从城市的基本医疗保险到农村的合作医疗，从老人到儿童，各个层次，各个地域均开展了医疗保险改革，部分城市已达到了全民医保。医疗差错的发生，无疑增加了医疗保险基金的支出，损害了参保人员的利益。目前，医疗机构的差错发生率与医保的支付水平之间没有必然联系，医院无论做好还是做坏，医保均按同一标准支付，这对医疗机构没有任何促动和约束。如果医疗保险政策对医院医疗差错率设定不同等级的支付标准，即出错率升高一个百分点，医保对该医院的支付水平就下降相应比例的百分比，参保人员就多支付应由医保承担的那部分百分点。这势必导致参保人员在选择医院时考虑那些差错率小，个人支付比例少的医院，在优胜劣汰的竞争环境中，会自发的督促医院加强管理，减少医疗差错的发生。

当然，政府也可开展一些继续教育项目，加强医生的再教育和培训，不断更新知识结构，公开解释医疗差错的原因，建立全国性医疗合作框架，将医疗差错的发生率降到最低。

[1]杨克虎,马 彬.美国医疗风险监测预警机制现状及绩效的循证评价[J].中国循证医学杂志,2006,6(6):439.

[2]马 彬,杨克虎.英国医疗风险监管体系的循证评价及其对我国医疗风险管理的启示[J].中国循证医学杂志,2006,6(7):516-521.

[3]杨克虎,王 莉.澳大利亚医疗风险监管现状及措施的循证评价[J].中国医院管理,2007,27(10):63.

[4]胡文华.国际医院交流与合作论坛提出——患者安全是我们共同的责任[N].中国医药报,2007-09-18(B8).

[5]杨克虎,马 彬.日本医疗风险监管体系评价[J].中国医院管理,2007,24(1):67-68.

[6]陈方蕾,周 立.美国、英国、加拿大、新西兰病人安全管理经验及其对我国的启示[J].护理研究,2008,22(1):181.