腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的对比研究

宋月霞

（山东省乐陵市人民医院妇产科，山东 乐陵 253600）

异位妊娠是指受精卵着床于子宫腔以外的妊娠，是妇产科常见的急腹症，近年来国内外发病率呈逐年上升趋势。传统治疗为药物治疗或开腹手术。随着腹腔镜手术在妇产科领域的迅速发展和广泛应用，腹腔镜治疗异位妊娠手术日益广泛，腹腔镜手术属于微创手术，创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、并发症少，且术后不留瘢痕，符合现代审美要求[1]，现已成为治疗异位妊娠的首选方法。2008年 1月至 2010年 12月我院为56例异位妊娠患者行腹腔镜手术，并同期与56例开腹手术进行对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2010年12月在乐陵市人民医院确诊为异位妊娠，拟手术治疗的患者112例，年龄22～32岁，平均26.5岁经产67例 ，初产45例，随机分为腹腔镜手术组（观察组）和开腹手术组（对照组）各56例。根据停经、腹痛和阴道不规则出血、血清D-HCG呈阳性，B超检查宫腔内无妊娠囊，宫旁探及混合性包块，平均 20mm×30mm，均有盆腔积液，诊断为异位妊娠，并通过腹腔镜或开腹手术获得确诊。其中输卵管壶腹部妊娠 84例，峡部妊娠 21例，伞部妊娠 7例。两组在年龄、停经时间、临床表现等方面均无显著统计学差异 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

腹腔镜手术患者取平卧位，术前脐部备皮清洗，采用气管插管、腰硬联合麻醉加静脉复合麻醉，常规消毒、铺巾，术中行心电及血氧监护。患者取头低臀高 15°～30℃位，于脐孔下缘做弧形小切口，气腹针穿刺，向腹腔灌注CO2气体，建立 CO2气腹，充气使腹腔压力维持1.87kPa，用10mm套管锥鞘穿刺腹腔并置人腹腔镜，检查盆腔情况，在左下腹相当于麦氏点部位做 2个小切口，分别穿刺5mm和10mm套管，置入操作器械。镜下依次检查双侧卵巢、输卵管、阔韧带和子宫，寻找异位妊娠部位和类型、吸出影响术野的盆腔积血，需要保留生育功能或一侧输卵管已经切除且妊娠部位为壶腹部及峡部病例。在输卵管表面中央薄弱区域纵行切开2～3cm，用抓钳或吸引器取出内容物，或用无损伤钳在其内侧向伞端挤压，排出妊娠胚囊。用活检钳清除输卵管内绒毛组织，用生理盐水反复冲洗创面、电凝输卵管腔内残留绒毛组织或出血点。保留开窗不作缝合。术中尽量保护输卵管腔的正常结构。无生育要求或输卵管破坏严重者已丧失功能者行输卵管切除术，自伞端用双极电刀电凝输卵管系膜，再用单极电刀电切或剪刀剪开输卵管系膜至子宫角部，切除输卵管。或采用三套圈技术，于妊娠部位的输卵管近子宫侧连续套扎2～3次，然后于套扎上方0.5～1.0cm处剪除输卵管，残端电凝止血。卵巢妊娠者行部分卵巢切除术。创面电凝止血。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠者行子宫角切除术。可以选择行电凝切除法或内套圈套扎切除法，创面电凝止血。术后取出物送病理检查，观察生命体征及腹部情况，留置尿管 6～12h，预防性应用抗生素 3～5d，复查血HCG至正常。开腹组硬膜外麻醉或气管插管全麻，脐耻之间做 4～5cm切口，逐层开腹进行手术，对无生育要求者行输卵管切除术，对有生育要求者行输卵管切开术。术后预防性应用抗生素7d，24h拔除导尿管。出院定期复查血HCG至正常，两组患者有生育要求者，均于术后月经干净 3～7d返院行输卵管通液术。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、镇痛使用次数、术后72h体温恢复时间、肛门排气时间、下床时间、住院时间等。

1.4 统计学处理

用 SPSS 14.0软件进行统计学处理，组间资料用t检验，数值用（±s）表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组112例患者均顺利完成手术。观察组无中转开腹，随访至血HCG降至正常，两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术中出血少、肛门排气时间短，胃肠功能恢复快、术后72h体温恢复快，镇痛使用次数少，下床时间和住院天数均短于对照组 （P＜0.01），两组病理检验符合率均为 l 00%，见表 1。两组均未出现死亡病例，且手术成功率均为 100%。开腹手术的患者2例术后发热，体温超过38.5℃，持续 1～2d。

表1 两组患者术中术后情况比较

3 讨 论

异位妊娠是威胁育龄妇女生命健康的常见疾病。引起异位妊娠的常见原因是输卵管炎及粘连，如慢性输卵管炎、结核、子宫内膜异位等。异位妊娠发病急，有腹痛、阴道出血、盆腔包块、出血性休克、体温升高等临床表现。异位妊娠诊断采用血清HCG检测和盆腔超声检查特异性达100%。输卵管妊娠未破，妊娠块直径＜3cm者，要求保留生育功能，血 HCG≤2000IU/L，肝肾功能无异常，无腹腔内出血，排除宫内妊娠者，可保留输卵管，行腹腔镜输卵管妊娠部位局部药物注射，杀死胚胎，或输卵管妊娠清除术，保留输卵管及生育功能[2]。药物保守治疗因其适应证严格，仅限于生命体征平稳、无腹腔急性内出血、B超示附件区异位妊娠包块直径在 4cm以内，白细胞及肝肾功能正常的患者，药物治疗后组织机化不易完全吸收而阻塞妊娠部位输卵管管腔，输卵管复通率低，受孕率低，治疗时间较长。

目前异位妊娠的治疗以手术为主，传统开腹手术损伤较大，手术前要有明确的临床诊断及手术指征才能施行。腹腔镜手术兼有诊断和治疗的双重优势，可以使临床症状不典型或早期输卵管妊娠患者能够在流产早期或输卵管妊娠破裂前得到确诊，能够在早期准确诊断、选择最佳治疗方案，及时手术，从而避免了由于误诊、漏诊造成的腹腔内大出血对生命的威胁，降低了孕产妇病死率。且输卵管和卵巢在腹腔内呈半游离状态，非常有利于腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术在电视屏幕上比肉眼更清晰细致的图像，能直接观察妊娠部位组织、破坏程度、内出血量等，使手术更精准，更彻底 ，再孕机会增加。已有研究表明，腹腔镜手术治疗异位妊娠与传统开腹手术比较，患者创伤小，术中出血少、胃肠功能恢复快、康复快，疼痛轻，住院时间短，术后腹部无明显瘢痕。因为腹腔镜手术在完全封闭的盆腔内进行，避免了脏器在空气中暴露及对组织的接触性损伤，术中快速探查盆腹腔后，迅速清除盆腔积血，暴露及钳夹出血部位，达到迅速止血目的，手术时间短，对腹腔器官干扰少。可更彻底地清除管腔内残留绒毛，减少了术后输卵管周围粘连的发生，从而更好地保护患者的输卵管功能，提高复通率，增加宫内妊娠率。有文献报道，腹腔镜术后的宫内妊娠率为92.13 %[3]。本组 56例异位妊娠手术均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹。腹腔镜手术方式的选择主要根据患者的妊娠部位、患侧输卵管破坏程度、腹腔内出血情况、及有无生育要求等决定。彻底冲洗腹腔积血及血凝块防止盆腔粘连。

总之，与传统的开腹手术相比较，腹腔镜手术治疗异位妊娠的优势在于手术无内脏和创面的大面积暴露，采用全封闭操作，对患者创伤小、腹壁瘢痕小、术后恢复快、并发症少、住院时间短、还具有检查诊断功能；输卵畅率高，表明腹腔镜手术治疗异位妊娠是目前理想的手术方式，对于希望保留生育能力且病情稳定的患者，腹腔镜保守性手术是首选术式。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:267-498.

[2]张力,李虎城,高树生,等.急诊腹腔镜治疗异位妊娠58例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,18(6):351-352.

[3]杨琳娜,徐琳,敬晓涛.腹腔镜手术在妇科疾病中的应用及进展[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(1):86-89.