经鼻空肠营养的临床应用

2011-07-18张克俭杜时雨

中日友好医院学报 2011年1期

张克俭，杜时雨，房龙

（中日友好医院消化内科，北京 100029）

肠内营养支持（enteral nutrition，EN）具有保护胃肠道粘膜、防止细菌易位的作用，因此减少了重症患者的死亡率，其临床应用日益受到重视。空肠营养可有效减少胃食管反流，较普通的鼻胃管更为临床医生推崇，但因空肠营养置管有一定难度，既往徒手置管多不能达到直接置管于空肠的目的。我们自2000年开始，采用改良后普通胃镜辅助或鼻胃镜辅助置管方法，对不能经口进食且胃肠道功能良好的内科住院患者放置经鼻空肠营养管，给予肠内营养支持治疗，取得良好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2000年3 月~2010年8月，我们对完全不能经口进食的内科住院患者通过内镜辅助放置空肠营养管，系统观察及行肠内营养治疗79例。其中男47例、女32例；年龄28岁~86岁，平均57岁。留管时间2周~4个月。治疗病房分布：重症监护病房15例，消化内科病房64例。病种分布：急性重症胰腺炎16例（占20.3%）；急性胰腺炎轻型43例（占54.4%）；急性脑出血2例，食管肿瘤 6例，其他肿瘤6例（详见表1）。置管场所：病房床旁或内镜中心，经内镜置放空肠营养管。

1.2 置管方法

改良后普通胃镜辅助置管方法（普通胃镜置管法）：将胃镜通过口腔、食道、胃达十二指肠降部，再通过胃镜活检孔将导丝置入，通过屈氏韧带达小肠，退出胃镜，再将导丝口侧端经鼻引出，导丝引导下将空肠营养管置入小肠。

鼻胃镜辅助置管方法（经鼻胃镜置管法）：将鼻胃镜经鼻腔经食道、胃达十二指肠降部，通过鼻胃镜将导丝置入通过屈氏韧带达小肠，退镜，导丝引导下经鼻腔直接将空肠营养管置入小肠。

1.3 确定营养管位置

置管后通过内镜直视观察或经腹部透视方式确定营养管所达到的位置，如果营养管头端通过十二指肠空肠曲达到空肠为一次置管成功。

2 结果

79例置管患者，均耐受置管操作。普通胃镜置管法放置空肠营养管共57例次；经鼻胃镜置管法放置空肠营养管共22例次。除经普通胃镜置管法置管中5例患者在将导丝经口引入鼻腔时，因患者恶心、导丝脱出外，导丝均能立即到位小肠。表1示，普通胃镜置管法一次置管成功率为87.7%；经鼻胃镜置管法一次置管成功率100%。

本组59例胰腺炎患者（其中重症胰腺炎16例）均没有因肠内营养导致病情加重，无一例死亡。9例肿瘤患者通过肠内营养治疗，体重有所增加，并可户外自行活动。其余患者均无肠内营养后病情加重者。

表1 行空肠营养治疗患者的病种及一次置管成功率

3 讨论

3.1 空肠营养适应证

目前已有的共识认为[1，2]：只要消化道具有功能，消化道通畅，应首选肠内营养方式供给机体营养。患者直接通过肠道吸收营养成分，不但可保证有足够的营养供给，对于机体免疫功能的提高也有重要意义。我们近年尝试应用空肠管对79例不能自主经口进食的病例行肠内营养治疗，认为肠内营养适应证广泛。

本组以急性胰腺炎患者最多，共59例，占74.7%（59/79），其中重症胰腺炎占 27.1%（16/59）。重症胰腺炎，因伴发其他器官功能不全或多脏器衰竭死亡率高，其最主要原因与长期禁食、肠道功能紊乱、肠道细菌移位并引起全身感染加重有关。动物实验[3]证明，对胰腺炎犬给予持续肠内营养可增加小肠绒毛长度，减少胰腺组织炎性细胞浸润及间质出血、坏死，降低多脏器损伤的发生。临床报道也证实重症胰腺炎时，早期肠内营养治疗安全有效[4]。选择经内镜放置空肠营养管通过屈氏韧带达小肠，尽可能远离幽门口，这样给予肠内营养时不会引起淀粉酶波动及症状加重。本组空肠营养治疗的重症胰腺炎者，无一例因肠内营养疾病加重，无一例死亡。

此外，恶性肿瘤患者，因机体衰竭，无力吞咽，加之静脉营养输注所给予的能量有限，不能满足人体基本代谢需求，使体重进行性下降，免疫功能降低，加重恶病质的发生。本组9例因肿瘤不能正常经口进食者，均明显消瘦、不能行走，通过肠内营养治疗，体重有所增加，并可户外自行活动，生活质量明显提高。

对外科手术后患者的早期肠内营养应用，尤其对胃肠道恶性肿瘤术后肠内营养支持，目前也受到广泛重视。有报道[5]认为术后肠内营养支持可使机体免疫功能较同期静脉营养者有明显提高。我们对此经验较少，需进一步实践。

3.2 不同置管方法评价

经鼻空肠营养临床应用广泛，其适应证不断扩大，但置管方法是开展及推广此项治疗的瓶颈。力争一次置管即达空肠，才可迅速实施空肠营养。一次置管成功的意义在于，营养管通过十二指肠空肠曲达到小肠深部，这样发生胃食管反流的几率将明显减少，从而减少误咽、降低肺部感染率、降低死亡率。

徒手置管方法是不借助任何设备通过鼻腔盲插管，导管置入胃后极少能通过幽门口达十二指肠。经过胃肠的蠕动，部分患者的营养管在数日后可达到小肠。但准确定位还需要进行胃肠透视摄片。对于胃肠动力不足者，营养管头端更难达到。

经典的胃镜辅助置放空肠营养管方法，先徒手将营养管置入胃腔，再通过胃镜的异物钳夹导管头端，一同送入幽门口，达十二指肠。缺点是营养管插入较浅，退镜时易将营养管一同拉出，成功率不高。

我们曾改进了胃镜辅助置放空肠营养管的方法[6]，即经口将胃镜镜身通过幽门口送到十二指肠时，通过胃镜活检孔将导丝通过屈氏韧带至小肠，退镜后将导丝留置，导丝口侧端由鼻腔拉出，导丝引导送入空肠营养管达小肠，优点是达到小肠成功率较高。缺点是需用较粗的胃镜，患者耐受性差。

鼻胃镜辅助置管方法的优势是，因内镜镜身较细，外径只有5mm，由鼻腔即可顺利达到咽部，病人同时与操作医生交流，以便及时掌握患者的情况。镜身通过幽门口达到十二指肠时，直接将导丝置入小肠，退镜后导丝经胃、食道、鼻腔达到体外，无需再经口导入鼻腔。这样既节省了操作时间，减少了患者的痛苦，又减低了因将导丝经口导入鼻腔操作至达小肠的导丝脱出胃内的几率。我科近年引进鼻胃镜并开展鼻胃镜辅助置空肠营养管。本组资料显示，因患者耐受性好，置管后即可再次下镜观察，如管头端脱出幽门，还可从新调整，一次操作达到小肠的成功率较高，可达100%，是目前较为理想的内镜辅助置管方法。