耐多药结核病病理及100例临床分析

王娅

(武汉市结核病防治所 武汉 430030)

结核病是严重危害人类健康的慢性疾病之一。据统计,全国有4亿人感染了结核菌,其中10%的人将发生结核病。现在全国有500万肺结核病人,约占全球结核病人总数的1/4。我国的结核病人总数仅次于印度,列世界第二,我国每年因结核病死亡的有15万人,是青年人死亡的头号杀手。我国政府高度重视结核病的防治工作,在国民经济发展“十二五”规划中,分别将结核病列为重大传染病加以控制。在近30年来,由于不同国家忽视了结核病的控制,同时对公共卫生监督力度的减弱,城市化的日益发展,导致贫困人口和流动人口增多,免疫缺陷病毒和艾滋病(HIV和AIDS)感染流行,以及结核病治疗不合理等诸多原因,耐药结核病(DR-TB)逐渐增多。目前全球已有5500万人遭受耐药结核菌(drug resistant tuberculosis)感染,更为严重的是其中七成以上的结核患者有发展成为耐多药结核病(multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB)的危险,世界卫生组织(WHO)估计全球每年有30万MDR-TB新发病例,而且耐药菌株的耐药性还在增加,因此耐药结核病已成为当前严重影响人类健康的疾病。

MDR-TB比MTB敏感株引起的结核病更加难治,且病死率更高。在我国,结核病被列为重大传染病之一,是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病,目前我国结核病年发病人数约为130万,占全球发病的14.3%,位居全球第2位。根据世界卫生组织的统计,我国是全球22个结核病流行严重的国家之一,同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。我国结核病控制工作中关注的重点问题之一就是耐多药结核病(MDR-TB)的广泛分布和迅速传播,这使得我国本已严峻的结核病防治形势变得更加紧迫,已经引起了结核病防治工作者的极大关注。

1 耐多药结核病的定义和病发原因

耐多药结核病(multi-drug resistance tuberculosis,MDR-TB)一般性定义是指其结核菌耐2种以上抗结核药的结核病,这可以称为广义定义。近代WHO关于MDR-TB提出了狭义定义,是指结核菌至少耐异菸肼(H)、利福平(R)二药或更多抗结核药的结核病。因异菸肼、利福平是最重要的抗结核主药,结核菌对此2种药耐药,在临床和流行的控制方面均产生了巨大影响,故将含HR的耐药作为狭义耐药定义,并将其突出来加以研究和控制更有价值。

MDR-TB国内先后有多重耐药性结核病,多发耐药性结核病,多药耐药结核病,多耐药结核病以及耐多药结核病等不同名称。为准确表述,符合汉语习惯,统一名称,便于交流,1997年厦门会议提出,1999年重庆会议再次讨论,一致确定为耐多药结核病。

2 耐多药结核病临床病例分析

2.1 临床治疗前药敏试验结果

选取初始耐药(IDR,initial drug resistance)肺结核病人耐多药62例,获得性耐药(ADR,acquired drug resistance)肺结核病人耐多药38例,进行异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)的敏感性试验,分析病人对HRES、HRE、HRS、HR的耐药情况和比例。初始与获得性耐多药肺结核病人的耐药排序相同,依次为HR、HRES、HRS及HRE。药敏性试验如表1所示,初始耐多药肺结核病人62例,耐多药排序:耐HR者23例占37.1%;耐HRES者18例占29.0%;耐HRS者13例占21.0%;耐HRE者8例占12.9%。获得性耐多药肺结核病人38例,对HR耐药者20例,占52.6%;对HRES耐药者8例占21.1%,对HRS耐药者7例占18.4%,对HRE耐药者3例占7.9%。

表2 耐多药结核病人的治疗效果[例(%)]

2.2 耐药肺结核病人的治疗结果

在结核病控制项目的化疗方案下肺结核病人完成规定的疗程,连续2次痰涂片检查为阴性,其中一次在完成治疗时,病人列为治愈。

初始耐药肺结核病人经治疗完成规定疗程时,初始耐多药肺结核病人62例经治疗完成规定疗程时,有7例(11.3%)未能治愈;38例获得性耐单药肺结核病人经治疗后有14例(36.8%)未治愈,见表2。

3 讨论和建议

根据临床试验采用的方法和得到的结果,做如下讨论:(1)耐多药情况的病人治疗效果不容乐观。耐多药肺结核病人特别是对获得性耐多药肺结核病人,采用现有的短程化疗方案对其治疗效果较差。(2)选取的调查对象为多家医院中住院的病人,在结核病控制项目的管理下治疗,获得效果较差。(3)在临床分析中只以痰涂片为治疗转归的考核指标,这种考核肺结核病人“治愈”的指标并不全面。痰涂片检查有一定的局限性,需要病人的良好配合和严格的查痰质量,只适用于一般的涂片阳性病人,而我国的结核病控制工作中病人痰标本的质量,特别是治疗一段时间后的查痰质量经常得不到保证,因此对于耐药肺结核病人,还应结合胸部X片检查以及结核菌培养等甚至应引入一些新的高敏感性、高特异性指标综合判断疗效。

针对耐多药结核病的研究,可从一下几方面进一步完善临床试验:(1)进行可靠的药敏试验:设立的专门机构,须能做培养和进行可靠的耐药性测定,其药敏试验的质量,应由国家或国际级参比实验室定期核查。这样能够使临床分析时做药敏性试验的结果更加准确。(2)长期投入人力和财力资源:为MDR-TB而设立的专门机构,需要大量经费,需要一批技术熟练、经验丰富的专家负责实施各项工作,长期稳定的人力和财力资源须有保障。不仅能够遏制分布和迅速传播,还能够有效的获得临床试验对象的具体情况,得到具有足够的代表性的耐多药结核病资料使临床分析的结果更加可信。(3)加强对耐多药结核病治疗的进一步研究,在痰标本的收集环节,防治医生与实验室人员要密切配合使病人提供合格的痰标本,确保每一项实验结果的可信性和国际可比性。对耐多药病人应按药物敏感性试验的结果确定治疗方案,要按照世界卫生组织提出的DOTS-Plus策略,组织对耐多药结核病治疗的试点,取得经验后逐步推广。

[1] 端木宏谨,赵雁林.结核病研究进展及热点[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:1～2.

[2] 刘凤仁,刘国红.某市结核病流行因素分析[J].疾病控制杂志,2005,2:119～121.

[3] 李拯民.耐药结核病的流行趋势和对策[J].临床肺科杂志,2003,2(8):129～130.

[4] 汪谋岳.耐药结核病处理指南简介[J].中华结核和呼吸杂志,1998,6(21):381～383.