吗氯贝胺与阿米替林治疗卒中后抑郁的对照研究

崔海明

卒中后抑郁(PSD)是脑卒中常见并发症，不仅严重影响患者的生存质量，也在很大程度上影响患者的神经功能恢复。新一代单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺选择性抑制A型单胺氧化酶(MAO-A)，患者用药过程中不必严格控制饮食，提高了治疗依从性，在国外受到好评［1，2］。近两年来，我科应用吗氯贝胺治疗卒中后抑郁，并与阿米替林对照进行临床观察，总结报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2009年6月至2011年6月我院神经内科门诊及住院治疗并确诊为卒中后抑郁的患者80例。

入组标准：①符合中华医学会1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准，并经头CT或MRI检查证实;②符合中国精神病分类方案和诊断标准第2版修订版(CCMD-2-R)抑郁症诊断标准;③首次发病，无癫痫病史及青光眼病史，无阳性精神疾病史;意识清楚无智能损害;④汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项评分≥20;⑤排除下列患者：有严重躯体疾病者，孕妇或哺乳期妇女;药物依赖者;2周内用SSRI类药物治疗者;不愿或不能完成临床研究者。

入选患者随机分成观察组(吗氯贝胺组)和对照组(阿米替林组)两组，每组各40例。观察组男性17例，女性23例，年龄(63～88)岁，平均年龄75.9±5.2岁;对照组男性21例，女性19例，年龄(64～85)岁，平均年龄75.6±5.2岁。两组年龄、性别、HAMD及NIHSS初始评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 两组均给予常规治疗(包括脑血管药物、神经营养药物及康复治疗)，常规治疗药物基础上加用吗氯贝胺或阿米替林。全部采用口服给药，吗氯贝胺片(100mg/片，鲁南制药)每日早中晚各1片，阿米替林(25mg∕片，常州四药)开始用量为第一天晚上1片，第二天早晚各1片，以后两周内逐渐加到(4～6)片，分早晚两次服用。

1.3 观察指标 采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD 24项版本)对患者抑郁程度评分。由参加过汉密尔顿抑郁量表培训的两名主治医师对脑卒中患者分别于治疗前及治疗后1，2，4，6周进行评定采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者神经功能缺失评分。

1.4 统计学方法 研究完成后全部资料输入计算机。用SPSS 19软件进行数据处理与分析，量表评分及减分率用t检验，计数资料用χ2检验。

2.结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分 两组治疗前与治疗后6周的HAMD评分见表1。比较治疗前及治疗后1，2，4，6周两组间HAMD评分差别无显著差异(P＞0.05)。治疗后各组与治疗前比均有显著差异(P＜0.01)。

表1 两组治疗前后HAMD评分(±s)

表1 两组治疗前后HAMD评分(±s)

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周 治疗后6周观察组 27.70±5.11 25.38±5.53 19.85±5.60 15.73±6.39 13.70±6.37对照组 27.62±4.99 25.90±6.16 23.30±6.67 18.63±5.1913.63±6.12

临床疗效评价：临床医生按照四级疗效标准评定临床疗效(按HAMD减分率≥75%为痊愈;≥50%为显著进步;≥25%为进步;＜25%为无效评定)。观察组和对照组的总有效率(痊愈+显著进步+进步)在第2周时分别为50%，25%;第4周时分别为80%，65%，第6周时分别为85%，82.5%。观察组1～2周起效，较对照组起效快，经检验有显著差异(P＜0.01)。第6周两组总有效率无显著差异(P＞0.05)。

2.2 两组治疗前后NIHSS评分 两组治疗前与治疗后6周的NIHSS评分见表2。两组治疗后6周与治疗前NIHSS评分比较，有显著差异(P＜0.01)。无论治疗前还是治疗后6周，观察组和对照组的NIHSS评分比较，差异均无显著差异(P＞0.05)，表明观察组与对照组对NIHSS评分的影响相当。

表2 两组治疗前后NIHSS评分(±s)

表2 两组治疗前后NIHSS评分(±s)

组别 治疗前 治疗后6周 t P观察组 21.20±5.32 11.85±6.32 11.180 ＜0.01对照组21.33±5.7 13.68±6.31 11.933 ＜0.01

2.3 不良反应 两组具体不良反应比较见表3。由表3可以看出观察组不良反应较对照组轻，差异有统计学意义。

表3 不良反应对比

3.讨论

卒中后抑郁是卒中后严重的并发症之一，影响患者神经功能康复，增加病死率和卒中复发风险，降低患者回归社会比例［3］。国外对医院脑卒中患者的研究发现抑郁患病率为31% ～52%［4］，国内卒中后伴抑郁症发病率的报道为25%～ 80%［5，6］。

PSD发病机制尚存争议，目前主要认为两种机制参与了PSD发病［3，7］：一种是生物学机制，认为卒中直接损伤了与情绪有关的神经环路导致抑郁;另一种是社会心理学机制，认为卒中后的心理应激障碍是PSD的主要原因。现在已经公认单胺能递质环路，特别是5-羟色胺能环路和去甲肾上腺素能环路在抑郁的发病中发挥重要作用，而卒中可能直接损伤这些环路或者改变单胺类受体的功能丽影响患者的情绪。单胺氧化酶抑制剂(MAOI)提高脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺水平，从而发挥抗抑郁作用。传统MAOI对单胺氧化酶呈非选择性和不可逆抑制，由于可引起肝脏毒性和因酪胺增压效应导致高血压危象，其临床应用受到明显限制。新型MAOI吗氯贝胺因具有可逆性、选择性抑制单胺氧化酶的特点，克服了传统MAOI的肝脏毒性和高血压危象的缺陷。

本组中治疗后各组与治疗前比HAMD评分均有显著差异，表明吗氯贝胺及阿米替林对卒中后抑郁均有效。观察组治疗后各周HAMD评分和对照组两组间差别无显著差异。观察组和对照组的总有效率第6周观察组和对照组总有效率无显著差异，表明吗氯贝胺和阿米替林对卒中后抑郁疗效相当。观察组1～2周起效，与盛尤荣等［8］报道基本一致，较对照组起效快。两组治疗后6周与治疗前NIHSS评分比较，有显著差异。无论治疗前还是治疗后6周，观察组和对照组的NIHSS评分比较，差异均无显著差异，表明观察组与对照组对神经功能恢复的影响相当。

观察组主要的不良反应为失眠、恶心。Payel［2］等研究发现吗氯贝胺镇静作用不明显。盛尤荣等［8］认为对于失眠患者只需加用小剂量镇静催眠药物即可入睡，不会影响患者认知功能。观察组口干、便秘、视力模糊等不良反应比较对照组轻，可能是因为吗氯贝胺选择性的作用于MAO-A，而对MAO-B抑制作用短暂而轻微;对其他部位如胃肠道黏膜和肝脏中MAO-A的抑制作用也轻微而短暂，故酪胺增压效应明显减小，因而患者在用药期间无需严格控制饮食。吗氯贝胺同时因为缺乏胆碱能受体阻滞作用，几乎没有抗胆碱能副作用。

综上，吗氯贝胺治疗卒中后抑郁，与阿米替林比较疗效肯定且不良反应少，值得推广。

1 Versiani M，Amerin R，Stabl M，et al.Moclobemine and imipramine in chronic depression(dystymia)：an international collaborative study group［J］.Int Clin Psychopharmacal，1997，12(4)：183-193.

2 Paykel ES，Freeling P，Holyman JA，et al.Clinical efficacy of reversible and selective inhibitors of monoamine oxidase a in major depression［J］.Acta Psychiatr Scand，1995，91(Suppl 386)：22-27.

3 Gaete JM，Bogousslavsky J.Post-stroke depression［J］.Expert Rev Neurother，2008，8：75-92.

4 Kauhanen ML，Korpelainen JT，Hiltunen P，et al.Poststroke depression correlates with cognitive imoairment and neurological deficits［J］.stoke，1999，30(22)：1875-1880.

5 周盛年，于会艳，刘黎青，等.脑卒中后抑郁［J］.临床神经病学杂志，2004，17(3)：154-156.

6 王春雪，王拥军，郑婷.卒中后抑郁需要更多关注［J］.中国实用内科杂志，2008，28(12)：1109-1110.

7 Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression：epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］.Biol Psychiatry，2002，52：253-264.

8 盛尤荣，袁训初，笪志民，等.国产吗氯贝胺治疗抑郁症双盲对照研究［J］.上海精神医学，1998，新10(4)：226.