两种治疗子宫体下部妊娠方法的临床分析

周礼兰 孟啸寅

子宫体下部妊娠是临床罕见的病症，大多数会造成难以控制的阴道大出血，轻则造成患者失去子宫，丧失生育能力，重则失去生命。随着近些年来剖宫产率的提高，频繁的人工流产，子宫体下部妊娠的发生率也在上升，笔者选取我院收治的49例子宫体下部妊娠患者为研究对象，探讨其合理的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2003年1月—2009年12月在我院就治的子宫体下部妊娠患者49例，患者均有停经史，停经时间39～82 d，平均49.3 d，34例因停经后有少量阴道出血而就诊，其中19例伴不规则腹痛，出血时间5 h～24 d，平均12.1 d；15例因停经就诊发现为子宫体下部妊娠，要求终止妊娠而入院。49例中子宫峡部妊娠5例（10.2%），子宫切口妊娠31例（63.3%），宫颈妊娠13例（26.5%）。发病年龄23～42岁，其中32～38岁者占77.6%（38/49）；初孕3例；有人工流产史的13例，平均次数3.12次；有剖宫产史33例，其中27例兼有人工流产史，18例有重复剖宫产史，术式均为子宫下段横切口剖宫产。此次妊娠距上次妊娠终止时间间隔为0.8～7年。根据治疗方法不同分为2组，A组为子宫动脉介入治疗加甲氨蝶呤（MTX）保守治疗加B超监护下刮宫25例，B组为MTX保守治疗加B超监护下刮宫加垂体后叶素注射24例。2组年龄、产次、孕囊大小、阴道出现天数比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 2组患者临床资料比较 ±s）

表1 2组患者临床资料比较 ±s）

均P>0.05

A组B组t 25 24年龄（岁）28.63±4.12 28.17±3.93 0.226产次（次）2.32±1.52 2.43±1.45 0.040孕周（周）7.95±0.58 8.18±0.45 2.57孕囊大小（cm）1.74±0.72 1.69±0.85 0.152阴道出血天数（d）12.25±5.12 12.21±4.95 0.016组别n

1.2 诊断标准 有明显的停经史，有或无阴道不规则少量出血；血人绒毛膜促性腺激素（HCG）明显升高，部分>20 000 IU/L。B超示：子宫体下部（包括子宫峡部、子宫切口和宫颈）妊娠。

1.3 治疗方法 （1）A组：25例先予以子宫动脉栓塞术，且均栓塞成功，术后1周血HCG均有明显下降，平均降至约原来1/4，在4 427～15 136 IU/L范围内，其中7例入院时血HCG均较高，大于50 000 IU/L，经治疗后B超发现胎囊缩小不明显，虽未有原始心管搏动，仍有滋养血流，加肌内注射MTX50 mg，隔日1次，共2次，超声检查发现胎囊明显缩小，原始心管搏动消失，胎囊周围血流减少，子宫动脉栓塞后10 d左右，予以行刮宫术，病理证实。出血量平均（359±170）mL。（2）B组：24例MTX保守治疗加B超监护下刮宫术加经垂体后叶素注射，其中9例MTX 20 mg肌内注射1次/d，共5次；5例MTX 50 mg肌内注射，隔日1次，共3次，查血HCG下降一半左右为理想效果，若血HCG下降不理想，复查肝肾功能及血常规正常后继续用药，再用药1～2个疗程，B超提示胎囊明显缩小，子宫肌壁无滋养细胞血流或较弱。血HCG降至入院时的1/10左右；10例行B超引导下胎囊穿刺，抽出羊水，并向胎囊内注入MTX 100 mg，动态观察，每3 d查血HCG，下降一半左右为理想效果，若血HCG下降不理想，复查肝肾功能及血常规正常后继续用药，改MTX 20 mg肌内注射1次/d，共5次，用药1～2个疗程停药，血HCG降至入院时的1/10左右，B超提示胎囊缩小变形，胎芽显示不清，子宫肌壁无滋养细胞血流或较弱时停药，24例予以行B超引导下刮宫术，将垂体后叶素6单位用生理盐水稀释至15 mL备用，待B超引导下刮出胎囊，术中经宫颈向子宫前壁肌层及胎囊着床部位注射垂体后叶素6单位，子宫收缩良好，出血不多，刮出宫腔内容物均为早期胎盘组织，病理证实。出血量平均（218±130）mL，有1例因出血不能控制而切除子宫术，大体标本发现子宫肌层撕裂伤。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 12.0进行处理；计量资料以均数±标准差±s）表示，各组间比较用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 B超辅助检查结果 妊娠胎囊大小符合停经月份32例，占65.3%，17例小于停经月份，占34.7%；有胎心搏动者28例，占57.1%。2组治疗后失血量、β-HCG降至正常时间、保留生育患者数等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 2组患者治疗预后比较 A组住院时间短于B组、住院费用高于B组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。B组中有1例患者因刮宫术时出血较多行全子宫切除术,见表2。

表2 2组患者治疗预后比较

3 讨论

子宫包括子宫底、子宫体、子宫峡部、子宫颈，子宫底与峡部之间的部分上宽下窄，为子宫体，子宫下部较窄呈圆柱状为子宫颈，颈部与宫体相接的部分稍狭细，称子宫峡部，非孕期长约1 cm，妊娠中期以后，峡部逐渐扩展变长、变薄，形成子宫下段[1]。子宫体下部的子宫部分包括子宫峡部和子宫颈，从解剖来说，该两处肌壁的收缩力弱，开放的血窦不易闭锁，行人工流产时常出现难以控制的大出血甚至危及生命，临床上处理方法一样，故将其归为一类，统称为子宫体下部妊娠。

子宫体下部妊娠与一般的先兆流产、难免流产、早孕等表现相似，早期诊断困难。要做出早期诊断，医务人员必须对本症有足够认识。B超是确诊本症的直观而简捷的方法。典型B超声像图特点：子宫外形两端小、中央膨大或子宫正常，下端膨大，子宫腔内无妊娠囊，子宫体下部膨大其内可见妊娠囊，膨隆处彩色多普勒显示结构混乱，其中有光团、光点、暗区，上方为正常大小的宫腔，下方可及宫颈，内口开大或宫颈管消失，血流非常丰富，有时呈彩球状。对于超声诊断困难者，磁共振检查是其有益补充[2]。

造成子宫体下部妊娠的原因有多种，有些原因尚不清楚，常见的原因是反复人工流产、剖宫产后峡部妊娠，后者易发生胎盘植入，而剖宫产史、人工流产史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素，可能与剖宫产子宫切口缝合错位、感染或局部血肿形成致愈合不良有关。瘢痕组织形成留下缝隙或术后行人工流产损伤切口瘢痕裂开，局部内膜缺损，受精卵在此着床直接种植在瘢痕或子宫肌层上，人工流产术中过分搔刮宫壁，包括缝合切口处或子宫内膜炎，使子宫内膜损伤，再次妊娠受精卵着床后内膜不能充分蜕膜化而发生绒毛植入，或着床后血供不足，为摄取足够营养，绒毛部分伸入到子宫峡部瘢痕切口处甚至宫颈部位。一旦胎盘着床于瘢痕部位可发生底蜕膜缺损，滋养细胞可侵入子宫肌层生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿过子宫壁[3]，胎盘植入直接行人工流产术势必会造成很难控制的阴道大出血。

因MTX可以抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，故经MTX等药物治疗后，胚胎死亡，其周围滋养细胞血运减弱或丧失。子宫体下部的供血主要来自从髂内动脉的脏支发出的子宫动脉，控制子宫动脉的血供可控制子宫体下部出血。子宫动脉栓塞后MTX杀胚作用的药物效果在24 h内达高峰，3～4 d后作用较完全，1周左右胚胎缺血坏死，局限机化，而明胶海绵颗粒14～21 d开始吸收，栓塞的血管尚未再通，术后3～7 d内行清宫术出血少，既能顺利清除妊娠物，又能缩短病程[4]。用子宫动脉介入治疗技术治疗子宫体下部妊娠具有微创、不良反应少、术后并发症少等优点，是目前子宫体下部妊娠行之有效的治疗方法。但子宫动脉栓塞治疗技术水平要求较高，费用较昂贵，使患者的负担加重，基层医院难以普及。另一方面，每个人对明胶海绵微粒吸收的速度不同，子宫恢复血供的时间不同，如介入后时间长一些利于胎囊死亡，但又有子宫已恢复了血供不利于刮宫的可能，因此，刮宫的时机不好掌握，故临床上必须再探索更为简便的治疗方法。

垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分。本品内含两种不同的激素，即缩宫素（催产素）和加压素。前者能刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，起止血作用。后者能直接收缩小动脉及毛细血管，有利于血管破裂处血栓形成而止血。绒毛着床部位的血供较丰富，但均为小血管，大的血窦尚未形成。故术中应用垂体后叶素能有效的促进子宫收缩，同时收缩小动脉，利于血管破裂处血栓形成，达到止血的作用。在瘢痕组织周围或宫颈注入垂体后叶素治疗子宫体下部妊娠，同子宫动脉栓塞相比，其对异位妊娠囊的清除更为彻底，且对子宫的血液供应影响较小，进而减少对再次妊娠的不利影响[5-6]。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.20-21.

[2]张志强,张震宇,刘崇东.剖宫产术后瘢痕部位妊娠保守治疗及结果[J].现代妇产科进展,2010,19(9):700-701.

[3]杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):584-585.

[4]王瑷琳.血管性介入在剖宫产术后切口妊娠治疗中的应用[J].山东医药,2010,50(16):100.

[5]高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(8):631-633.

[6]许华，朱瑾.宫颈妊娠17例临床分析[J].生殖与避孕,2009,29(4):240-242.