盘点糖尿病眼部并发症

2011-07-14凯瑟琳

糖尿病天地(临床) 2011年11期

凯瑟琳等

背景介绍

糖尿病是导致成人失明的首要原因。众所周知，糖尿病视网膜病变是糖尿病患者视力减退的风险因素之一，每年有12,000～24,000起失明新病例。血糖控制不加的糖尿病患者，可导致眼部并发症。因此，为了使眼部病变获得有效及时的治疗，眼部专业护理对糖尿病患者而言很重要。本文就糖尿病眼部并发症相关问题进行了全面回顾。

结膜病变

糖尿病患者的结膜炎（多数由于细菌感染引起）风险增加。结膜常常与外界接触并和呼吸道是相通的，糖尿病患者抵抗力低时容易发生结膜感染。糖尿病患者的结膜病理变化（包括，结膜上皮细胞鳞状化程度显著增加和杯状细胞密度显著降低）高达86%。据报道，糖尿病患者的结膜有血管形态学方面的变化（但在临床上不显著），其严重程度随糖尿病病程的增加而增加。另据报道，球结膜微血管瘤也多见于糖尿病患者，发病率近64%。

干眼症

泪膜功能改变在糖尿病患者很常见。泪膜破裂时间是泪膜稳定性指标。有研究结果显示，就而言泪膜破裂时间缩短（不到10秒）而言，糖尿病患者组近全部出现这种情况，而对照组仅5.8%。据报道，糖尿病患者的泪膜破裂时间缩短情况，与周围神经病变和血糖控制不佳相关。

众所周知，糖尿病患者角膜敏感度下降，这被认为对反射性泪液分泌有负面影响。有报道称，即使角膜敏感度略微下降，也可显著降低反射性泪液分泌。

除了上述提到的泪膜功能异常之外，糖尿病这种慢性病还可能导致泪膜相关微血管病变，发生泪溢（泪液排出受阻）。据报道，糖尿病大鼠泪腺中的晚期糖化终产物及其受体的表达上调，转录因子NF-κB的表达也上调，这表明，这些因素可能诱发了糖尿病性干眼症相关炎症。

角膜病变

角膜病变在糖尿病性眼部并发症中很常见。具体来说，糖尿病患者的角膜病变包括：①浅层点状角膜炎（用荧光素染色可以发现角膜上皮层有点状损伤），②复发性角膜糜烂，③持续性角膜上皮缺损，④角膜内皮损伤。这些角膜病变，和泪液分泌异常、角膜敏感度下降、角膜上皮的基底膜异常以及上皮附着力差有关。

事实上，糖尿病患者的角膜敏感度下降，被认为是该人群中广泛存在的一个神经病变症状。角膜敏感度下降和糖尿病的严重程度有关。据报道，出现这个症状的患者，往往有更严重的视网膜病变，糖尿病病程也较长。据报道，和非糖尿病者相比，糖尿病患者的角膜损伤程度可能更大，甚至会导致角膜上皮的基底膜脱落和复发性角膜糜烂。

有研究显示，糖尿病患者角膜上皮屏障功能减弱，和较高的HbA1c水平、较长的病程以及糖尿病性视网膜病变相关。据报道，糖尿病患者因角膜上皮屏障功能减弱，可能会更容易出现角膜感染（如，真菌性角膜炎）。

几项研究结果显示，在糖尿病患者，角膜厚度增加可能是糖尿病眼病最早的病变之一。据报道，糖尿病患者的角膜中央厚度增加，和HbA1c、血糖水平增加相关，还和严重视网膜并发症相关。有人认为，高血糖可能是导致角膜内皮功能障碍、最终使角膜厚度增加的原因。

LASIK手术

考虑到糖尿病患者的角膜病变风险增加，我们对此人群的激光原位角膜磨镶术（LASIK）的安全性有些担忧。LASIK可矫正近视、远视、散光等屈光不正，最高可矫正的度数受制于患者的角膜厚度。但是，对于糖尿病患者，有报告显示，术后发生眼部屈光不正和角膜上皮病变者达到47%。其他报告结果也类似，认为接受LASIK手术的糖尿病患者的角膜上皮植入发生率增加。还有研究结果显示，就LASIK术后患者的眼部屈光不正而言，糖尿病患者组和对照组之间没有显著差异。有一病例报告结果显示，一名增殖性糖尿病视网膜病变患者在LASIK术后一个月内，视网膜病变进展显著。这种情况表明，增殖性糖尿病视网膜病变应为LASIK手术的禁忌。总体而言，LASIK手术对于血糖控制较好的糖尿病患者而言是相对安全的。

白内障

众所周知，白内障是糖尿病患者视力减退的原因之一。有研究（Framingham Eye Study）结果显示，和非糖尿病者相比，65岁以下糖尿病患者的白内障患病率增加4倍；65岁以上糖尿病患者的白内障患病率增加2倍。许多研究（包括Blue Mountains Eye Study和Beaver Dam Eye Study）有类似结果。虽然糖尿病和核性白内障（由高度近视导致的白内障）之间的关系较弱，但是有研究（Beaver Dam Eye Study）发现，HbA1c每增加1%，糖尿病患者的核性白内障风险增加15%。

有研究（Blue Mountains Eye Study）发现，空腹血糖受损和皮质性白内障（老年性白内障中最常见的一种类型，临床上主要表现为视力逐渐下降）发病率显著相关。另有研究结果显示，血糖控制较差可增加白内障风险。

虽然有报告认为，糖尿病治疗和白内障发病率之间没有相关性，但有人认为，不同的糖尿病治疗方法会导致不同的白内障风险。有研究结果显示，口服降糖药和后囊膜下白内障相关。另有研究结果显示，在糖尿病发病较晚的患者，和使用饮食干预以及口服降糖药相比，使用胰岛素患者的白内障手术风险较高。

白内障手术

白内障手术对改善糖尿病患者的视力明显是重要的。白内障往往在糖尿病发病早期就出现，并且进展迅速，需要进行较早的手术干预。有报告显示，无论术前视网膜病变的严重程度，糖尿病患者行白内障囊内摘除术（指离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术）后，继发虹膜新生血管和新生血管性青光眼风险增加。

有研究结果显示，行ECCE（白内障囊外摘除术）的糖尿病患者，如果HbA1c水平较高，那么更倾向于发生视网膜病变；和使用饮食干预或口服降糖药的糖尿病患者相比，使用胰岛素治疗的糖尿病患者的视网膜病变也更常见。另有研究结果证实，术前进行黄斑水肿的治疗，有利于患者白内障术后的视力改善。

关于在糖尿病视网膜病变恶化的背景下行白内障手术的效果，研究结果并不一致。有研究得出结论，几乎所有术后的糖尿病患者，其视网膜病变获得进一步进展。有人认为，这种风险的增加，可能和使用白内障超声乳化摘除术有关。另外，和未行白内障手术的眼相比，行白内障超声乳化摘除术的眼的视网膜病变风险增加2倍。但是没有发现视网膜病变进展的证据。

另一个值得关注的问题是，白内障手术是否会导致糖尿病性黄斑水肿的进展。一些研究显示，黄斑水肿和白内障摘除术之间没有显著相关性。

一致认为，后囊膜混浊（PCO）是白内障术后的一个表现。据报道，和对照组相比，ECCE后的糖尿病患者的PCO发生率较高；有严重视网膜病变的糖尿病患者更容易进展为PCO。相反，有研究结果显示，糖尿病患者行白内障超声乳化摘除术后2年，PCO的发生率显著降低。

眼内炎

眼内炎是白内障手术的严重并发症。是否糖尿病患者行白内障手术后，眼内炎发生率或严重程度会更高？关于这个问题，几项研究结果并不一致。有研究显示，肺炎克雷伯菌性眼内炎患者中，有90%以上是新诊或血糖控制不佳的糖尿病患者。另据报道，大肠杆菌引起的内源性眼内炎，几乎全部在糖尿病患者中出现。

玻璃体变性

糖尿病患者玻璃体胶原蛋白上发生非酶促糖基化反应（糖基化蛋白质分子与未被糖化的分子互相结合交联），可导致玻璃体液化和玻璃体后脱离（PVD）。糖尿病患者已被证明存在类似于老年人的玻璃体变性。过去认为，星状玻璃体症（AH）在糖尿病患者中比较普遍，但是最近的一项大规模研究结果发现，AH和糖尿病之间没有显著相关性。AH是一种眼部退行性疾病，临床上，在患者的玻璃体内存在小的白色混浊物，这些白色混浊物具有折光性。

视网膜病变

风险因素

研究结果显示，和视网膜病变最密切的风险因素包括：①糖尿病病程较长，②确诊时年龄较小，③糖化血红蛋白水平较高，④收缩压较高。在较年轻的患者，眼灌注压（定义为眼动脉压与眼压之差）和视网膜病变增加相关；有人认为，控制偏高的眼压和血糖，对视网膜病变的治疗有潜在益处。而有研究（Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy）结果显示，偏小BMI和严重视网膜病变发病率呈反比关系。据报道，黑人有较高的糖尿病性视网膜病变发病率，这可能是因为黑人视力相关风险因素（如，高血压）的发生率较高。

众所周知，吸烟是血管疾病的风险因素之一。已证明，吸烟不仅增加糖尿病风险，还增加糖尿病性视网膜病变风险。虽然戒烟有助于血糖控制并减少糖尿病并发症风险，但是短期风险可能会增加，因为吸烟通常和体重增加相关。

妊娠对糖尿病性视网膜病变的影响，仍存在争议，但有理由相信，一些妇女因妊娠使视网膜病变恶化。据报道，妊娠前有视网膜病变（尤其是增殖性病变）既往史的女性，可受益于激光光凝。糖尿病病程超过15年、血糖控制不佳和高血压，可能是妊娠期间糖尿病性视网膜病变进展的主要风险因素。

表1 糖尿病性视网膜病变（DR）严重程度分级

据报道，酒精摄入、生活方式和社会经济地位也是风险因素。已证明，糖尿病性视网膜病变还与全身循环系统疾病（包括心血管疾病、肾病和死亡）相关。

临床特点

糖尿病视网膜病变分为非增殖性糖尿病视网膜病变（non-prolifera tive diabetic retinopathy，NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。NPDR为早期病变阶段，特征是眼底镜检查可见微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管病变和静脉串珠。PDR为进展性改变，以出现新的异常血管、玻璃体出血和纤维瘢痕为特征。任何阶段都可涉及糖尿病性黄斑水肿。临床试验表明，适当的治疗可以使大多数患者免于视力丧失。

轻度NPDR的特点是微动脉瘤的出现，同时没有其他视网膜异常情况。在糖尿病患者，虽然微动脉瘤发生率较高，但整体的视力减退风险还是较低的；已证明，微动脉瘤是临床意义黄斑水肿（CSME）进展的标志。微动脉瘤还发现于中度NPDR，通常还伴有以下至少一种情况：软性渗出（棉絮状斑），静脉串珠，轻度视网膜内微血管异常（IRMAs）。

界定严重NPDR的简单方法是4：2：1规则，该规则包括：①4个象限中的每个象限均有≥20个出血斑或微动脉瘤；②至少有2个象限有静脉串珠样改变；③至少1个象限有IRMAs。严重NPDR患者被认为有高风险，因为有一半患者的NPDR在1年内会进展为PDR。已证明，在这个阶段行全视网膜光凝术会使患者获益，尤其是2型糖尿病患者。糖尿病性视网膜病变严重程度分级见表1。

视盘新生血管或其他部位新生血管，被认为是早期PDR的标志表现。视盘及其附近1DD范围的新生血管称为视盘新生血管（NVD），其它视网膜任何部位的新生血管称为视网膜新生血管（NVE）。这些早期新生血管位于视网膜平面内，可能难以观察到。它们比较脆，往往容易破裂，结果可能会导致视网膜前出血或玻璃体出血。增殖性PDR高危患者往往表现有中度或重度NVD；如果未获治疗，此类患者2年内发生严重视力减退的几率达到25%。已证明， PDR高危患者采取全视网膜激光光凝(PRP)治疗后，可使严重视力问题风险有效降低50%。如果不及时治疗，位于视网膜面内的早期新生血管会穿过内界膜，到达视网膜合玻璃体后界膜之间。在新生血管发生的同时即伴发纤维组织增生，它们一起逐渐在视网膜与玻璃体间形成牵拉条索，这往往会导致脆的毛细血管破裂，最终导致视网膜脱离或玻璃体出血，发生短暂的视力减退。有研究（Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study）结果显示，行玻璃体出血的早期玻璃体切除术，只有年轻的糖尿病患者能够获益。

表2 糖尿病性黄斑水肿分级

黄斑水肿

临床意义的黄斑水肿（CSME）须符合下列条件：

● 黄斑中心凹500μm内视网膜增厚；或

● 黄斑中心凹500μm内出现硬性渗出，并且和视网膜增厚相关；或

● 一处或多处≥1个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心凹<1个视乳头直径。

在糖尿病视网膜病变患者，黄斑水肿是视力持续性减退的首要原因。据报道，往往伴黄斑水肿出现的视网膜硬性渗出物，和高浓度的血清胆固醇/血脂相关。有趣的是，已证明，视网膜硬性渗出物是视力减退的一个独立风险因素。观察性数据表明，糖尿病视网膜病变患者进行降脂治疗，可使整体的视力减退风险减少。糖尿病性黄斑水肿的分类见表2。

视网膜机械性牵拉

牵拉性视网膜脱离和视网膜裂孔都是PDR并发症。糖尿病患者发生视网膜裂孔之前，常有视网膜玻璃体退行性变，视网膜周边部格子样变性和囊样变性；玻璃体液化、萎缩和收缩引起玻璃体后脱离。PDR患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖，最终可能会导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。此外，对于新生血管活跃（如出现虹膜红变）的患者，应联合使用抗血管内皮生长因子的单克隆抗体。

视网膜静动脉闭塞

糖尿病和视网膜静脉闭塞高度相关。糖尿病患者往往表现红细胞和血小板聚集增加，同时伴有纤维蛋白原合成和α2巨球蛋白的增加。血液粘稠度增加会导致血液的湍流增加，使糖尿病患者易发生视网膜中央静脉闭塞。高血压和其他血栓形成倾向风险因素也被证明可增加视网膜中央静脉闭塞风险。糖尿病患者的血液高凝状态也可能使他们的视网膜动脉闭塞风险增加。

眼部缺血综合征

糖尿病并发症除了和微血管病变相关以外，还和大血管病变（如，颈动脉阻塞性疾病）相关，眼部缺血综合征（OIS）就是糖尿病大血管病变之一。除了糖尿病，OIS最常见的风险因素包括高血压、冠心病、中风和血液透析既往史。慢性眼部血液灌注不足，可导致慢性进行性视网膜病变和眼前部缺血，同时伴严重视力减退。OIS最常见的症状包括：①逐渐或突然视力减退，②一过性黑朦，③虹膜和眼角膜出现新生血管，④新生血管性青光眼，⑤视盘苍白和视盘水肿，⑥视盘和视网膜出现新生血管，⑦静脉闭塞和视网膜出血。

视网膜脂血症

视网膜脂血症是一种比较罕见的疾病；主要见于有严重高脂血症的糖尿病酮症患者，其特点是出现近乳白色的视网膜血管。此类患者血液中含有大量富含甘油三酯的脂蛋白，一旦从毛细血管漏出，即导致视网膜脂质渗出。如果脂质渗出侵犯到黄斑，则可严重影响视力。针对高脂血症和酮症酸中毒的治疗，有利于这种疾病相关的长期视力改善。

视神经病变

糖尿病性视乳头病变

糖尿病性视乳头病变（DP）指的是，视神经功能障碍相关的视乳头水肿，可在短期内吸收，不伴视力丧失或相应的视网膜病变及其它糖尿病并发症。如果有明显的眼底改变，则有可能是增殖性视网膜病变在视乳头上的早期表现。糖尿病性视乳头水肿多因局部血液运行障碍所致。该疾病具有自限性。报道显示这种疾病的发病率只有0.5%。但是临床医生应该知道该疾病。

前部缺血性视神经病变

前部缺血性视神经病变是由于后睫状动脉循环障碍造成视神经乳头供血不足，引起眼睛急性缺氧而水肿的病变。由颞动脉炎所致者称动脉炎性前部缺血性视神经病变，非颞动脉炎所致者称非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）。糖尿病患者进展为NAION的风险较高。有研究结果显示，基线时有NAION的患者，其中有24%是糖尿病患者。

缺血性视神经病变为视乳头筛板前部小血管内灌注压不足，突然发生轻度局限视乳头水肿及相应方位大片视野缺损。不久水肿消退，出现局限视神经萎缩。缺血性视神经病变，有可能是糖尿病的首发症状。

青光眼

青光眼是一种视神经病变，并表现视野缺损。有研究（Beijing Eye Study）结果显示，眼内压和糖尿病有相关性。许多研究（Beaver Dam Eye Study，Blue Mountains Eye Study，Nurses'Health Study）结果都显示了糖尿病和青光眼有密切关系。

新生血管性青光眼（NVG）是PDR的一个合并症，导致NVG的病因很多，大多都广泛累及眼后节缺氧或局部性的眼前节缺氧，主要有视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变及其他疾病。据估计，高达43%的NVG是由PDR造成的。NVG的共同表现有眼痛畏光，常伴角膜水肿、虹膜新生血管、瞳孔缘色素外翻、和房角内不同程度的周边前粘连。目前的治疗包括降低IOP和全视网膜光凝，早期行全视网膜光凝被证明可逆转病情。NVG者的视力预后差。

颅神经麻痹

单颅神经麻痹也是糖尿病并发症之一；多颅神经麻痹很少见到报告。有研究结果显示，糖尿病患者25年的颅神经麻痹发病率为1%，也就是说，和非糖尿病者相比，糖尿病患者的颅神经麻痹风险增加7.5倍。有趣的是，糖尿病患者颅神经麻痹的报道显著低于糖尿病视网膜病变。单颅神经麻痹典型的特征是短暂的剧烈疼痛，不涉及其他神经系统，一般在3～6个月自行恢复。