目标性监测在预防阑尾炎手术部位感染中的应用

谢丽璋 高杰陶 李彦兰 莫敏连

谢丽璋:女，本科，主管护师

目标性监测是将有限的人力和物力用于急需解决的问题上，针对某一特定目标而进行的监测。阑尾炎是一类外科较常见的急性腹部疾病，而我院是一所基层医院，故收治阑尾炎患者比较多，针对阑尾炎手术部位感染尤其突出的问题，我们对开腹行阑尾切除手术部位感染情况进行目标性监测，以降低手术部位感染率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年3月～2010年2月行开腹阑尾切除手术患者121例为对照组，其中男63例，女58例。年龄19～65岁;2010年3月～2011年2月实施开腹阑尾切除手术患者131例为监测组，采用目标性监测，其中男65例，女63例。年龄20～64岁。两组患者性别、年龄、手术方法、麻醉方式比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

手术部位感染依据卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》诊断。

1.3 调查方法

采用前瞻性调查方法，固定1名专职人员，隔日深入病房，随访、观察患者住院全过程，对对照组患者出院后按要求进行回访(手术后30 d内)，内容包括住院号、姓名、性别、年龄、诊断、入院日期、术前住院时间、手术时间、手术持续时间、引流方式、切口愈合情况、是否急症手术、医院感染日期、感染天数、易感因素、抗菌药物应用种类及时间、病原菌检验、转归等。并将各项资料录入医院感染监测及数据直报系统专用软件(全国医院感染监控管理培训基地研制，深圳市宁远科技有限公司技术支持)进行微机管理，每月汇总分析，适时做出相关干预方案。

1.4 制定目标

以对照组的感染率9.1%作为参照依据，制定目标使监测组的手术部位感染率低于3%。

1.5 干预措施

1.5.1 手术前干预措施

1.5.1.1 心理护理 结合患者生理和心理状况，向患者解释手术原理、注意事项等，减轻患者的疑虑，增强患者的治疗信心，并对患者做全身评估，以便更有效地做好手术护理配合，并对患者可能出现的意外状况预先做好应对措施［1］。

1.5.1.2 皮肤准备 彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染，特别是脐部清洁。如果毛发不影响手术，可不去除毛发;如果手术需剃除毛发，则应在手术前2 h内进行，并选择剪毛发［2］。

1.5.1.3 预防性用药 术前2 h内使用有效的抗菌药物预防切口感染。预防性应用抗菌药物主要针对G－杆菌及厌氧菌的混合感染，因此选用β－内酰胺类抗菌药物+硝咪唑是最适合的预防用药［3］。

1.5.1.4 增强抵抗力 对于糖尿病、贫血、低蛋白症、接受激素疗法、化疗及免疫抑制疗法的患者，术前对其积极治疗、增加抵抗力并早期手术治疗。

1.5.1.5 手术室管理 严格按照《医院手术部(室)管理规范(试行)》做好手术室的安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。

1.5.2 手术中干预措施

1.5.2.1 严格执行无菌技术操作 医护人员在实施手术过程中，必须严格遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。

1.5.2.2 麻醉要求 对合并有腹膜炎的患者，麻醉要保证腹肌充分松驰，腹压不高，以利于手术顺利进行，还可以防止腹腔内容物涌出污染切口。

1.5.2.3 手术操作技巧 操作技巧与手术部位感染密切相关，术中轻柔操作、充分保护组织、彻底止血等措施可保持组织良好的血供和抵抗力。缝合组织时，既要用反应最小的缝线，又要不留无效腔等，是降低手术部位感染的有效措施［2］。术中止血要完全，不要大块结扎组织，要逐层缝合切口不留死腔;要钝性分离肌肉，不要用力过猛，切断肌肉组织的方法尽可能少用。

1.5.2.4 切口选择 切口大小适当，不可强求小切口而过度牵拉损伤组织。腹膜炎严重的患者，术中应考虑切口延长方便，取腹直肌旁切口，也可根据压痛点的不同，在麦氏点切口上下选择恰当的位置做切口。切开腹壁，不可做任何潜行分离，以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染，贮留于人工形成的腔隙中［4］。

1.5.2.5 切口保护 手术部位用0.5%聚维酮碘消毒后贴上一次性无菌腹部切口保护膜，有利于防止手术切口的感染;切开皮肤、皮下组织后，要用无菌巾保护切口皮缘;术中尽量不用手接触阑尾，阑尾不接触切口，可直接减少手术部位感染的致病源;切除阑尾时要妥善保护好，以防止污染扩散，一旦有内容物流出，立即用生理盐水冲洗干净。

1.5.2.6 腹腔脓液的处理 腹腔脓液较多时，则用大量生理盐水冲洗腹腔及各组织间隙，反复冲洗吸出至冲洗液澄清为止。更换污染手术器械，腹膜缝合后切口用生理盐水冲洗1次。在上述基础上用生理盐水冲洗后，用0.5%聚维酮碘冲洗浸泡腹腔和切口5 min，尤其对肠间、结肠旁、膈下及盆腔各间隙的冲洗浸泡，可将手轻放于相应各间隙，轻轻晃动各间隙周围，使冲洗液与周围组织充分接触。用无菌纱布擦干，最后再仔细检查有无出血点，放置负压引流管，缝合腹壁［5］。

1.5.2.7 缩短手术时间 熟练手术是缩短手术时间、减少切口感染率的重要环节。术中手术组人员要协同一致，紧密配合，尽量减少不必要的交谈。

1.5.2.8 正确放置引流管 术后需置引流管者，其位置最好在离切口较远的低位处从腹壁引出。引流管有妨碍间质细胞覆盖脏器吻合的不良作用，从而延迟愈合并增加感染发生率，因此，不宜紧贴吻合口处安置引流管。引流管剪有侧孔部分应放在腹腔内，避免腹壁内这一段留有侧孔，使引流出的部分炎性渗出液及脓液通过侧孔流至腹壁的间隙积存而导致腹壁切口感染［6］。

1.5.2.9 认真留取标本 手术过程中认真采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据［7］。

1.5.3 手术后干预措施

1.5.3.1 严密观察切口情况 早期发现、早处理切口感染。对于轻度切口红肿，有可能是感染早期表现时，使用湿乙醇纱布外敷，促进局部组织血液循环，减轻炎症反应，预防感染的发生［8］。

1.5.3.2 术后疼痛的护理 因疼痛导致患者睡眠不佳，可延缓病情恢复、延长住院时间，从而增加医院感染的机会，应保证患者良好的睡眠，适当给予相应的镇痛措施以缓解患者的疼痛。

1.5.3.3 早期活动 鼓励患者早期下床活动，预防肠粘连的发生，尽早排气，减轻患者痛苦，给予患者腹部按摩，促进其尽早排气。腹部按摩是靠机械性动力作用增强肠蠕动，防止肠袢间的粘连，促进胃肠蠕动尽快恢复，且不受病情限制，患者容易接受，无任何并发症［1］。

1.5.3.4 术后预防性抗菌药物应用 一般以1～3 d为宜，对于无并发症患者，应在术后72 h停用抗菌药物［9］。治疗性用药应根据药敏结果，调整用药主方案，在明确病原菌后，根据经验、治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药［7］。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件，两组患者感染率的比较采用两独立样本校正χ2检验。α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者手术部位感染情况比较 例(%)

3 讨论

切口感染是阑尾手术后最常见并发症，宋智国等［6］报道阑尾未穿孔术后切口感染率为10%左右，穿孔术后切口感染率可达20%以上。以上数据与我院监测前阑尾炎术后切口感染率相符。通过对阑尾手术患者采取一系列的干预措施后，结果显示，监测组发生手术部位的感染率明显少于对照组，达到预期制定的目标，受到主管医师和患者的一致认同。只有运用有效的监测和预防控制措施，才能有效降低医院感染率，减少患者的痛苦和医药资源浪费，提高医疗质量［10］。

注意正确保护切口，用聚维酮碘清洗切口，吸干切口组织间隙液，严密缝合切口，不留死腔，术后用乙醇纱布湿敷等，这些综合措施对降低切口感染率相当有效［8］。聚维酮碘是一种杀菌力强、对组织无刺激性的消毒剂，冲洗能减少切口可能污染的细菌数量，对残留切口的细菌具有强有力的杀菌作用［11］。

避免使用高频电刀，高频电刀的使用可能会增加切口感染率。高频电刀对腹壁切口感染影响的临床研究表明，使用电刀可以降低切口对细菌感染的阈值，且电刀的切割除了有线状的损伤外，电流和热能还沿切缘呈放射状分布，这种放射状分布将会导致切口边缘两侧组织的坏死、变性和血管的闭塞，对组织的损伤非常大，大量的脂肪细胞被破坏，使组织外溢，无疑是细菌的良好培养基，增加切口感染的机率［11］。

避免各种机械性的刺激，如切口长时间暴露、不注意保护切口、手术粗暴、拉钩压迫均加重脂肪组织血运障碍和局部组织水肿，使组织发生氧化分解，发生无菌性炎症，坏死、液化。

在阑尾切除手术过程中，严格无菌操作，合理使用抗菌药物，正确处理残端，少放置引流，反复生理盐水冲洗腹腔及切口，特别是术中使用聚维酮碘溶液冲洗腹腔、浸泡切口，切口采用天然可吸收单丝线缝合，可明显降低切口的感染率。

术后6 h采取半坐卧位，鼓励患者术后24 h内早期活动、对促进早期康复非常重要［12］，护理人员对患者多进行术后指导及宣教工作也是关键措施之一，让患者树立自信心，减少对疼痛的恐惧，以有效预防医院感染的发生。

术前2 h内使用有效冲击量的抗菌药物，则可以使血药浓度迅速达到高峰，使术中创面的出血、渗血内含有足量的抗菌药物，所形成的凝血块及血栓、血肿不能作为细菌繁殖地，从而可以预防手术部位感染发生。

重视缝皮前后创缘周围的消毒:手术操作至缝皮时，虽经消毒，术野也难免有隐藏于皮脂腺、表皮内的细菌显露于皮肤表面，缝合针、线可将其带入皮下组织内造成感染，因此，缝皮前的切口周围皮肤消毒不可忽视。缝皮后切口用无菌乙醇敷料外敷，则可使切口在术后较长的一段时间内处于消毒状态下，使局部潜在的细菌及外界通过敷料透入的细菌得以消除，减少了术后切口感染机会。

在这次监测中，我们也体会到引起手术部位感染有多环节综合因素，如果某一环节不注意，就会增加感染几率，故强调需要增强医务人员医院感染防范意识，自觉遵守规范，严格执行各项无菌技术操作，特别是手卫生规范的执行。毋庸置疑，目标性监测已成为医院感染管理的必然趋势，它将推动医院感染管理控制工作的深入开展。

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