腹腔镜在女性不孕症诊治中的价值研究

江卫红，贺晓红，陈东琪

(深圳市福田区第二人民医院妇产科，广东 深圳 518049)

不孕症指婚后有正常的性生活未避孕，同居1年未受孕，是妇科常见病[1]。近年来，腹腔镜用于女性不孕症的诊治已广泛开展，腹腔镜直观、方便，能找出大部分不孕症的盆腔病因使治疗有针对性；同时可行相应的手术治疗。笔者对2007-2010年在我院就诊的原发性31例、继发性39例女性不孕患者采用腹腔镜技术诊治，过程及结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有女性患者平均(29.3±3.3)岁，原发性不孕患者31例，继发性不孕患者39例，所有女性患者丈夫精液检查在正常范围。术前均予妇科详细体格检查、宫颈黏液检查、阴道内窥镜检查、激素检查等妇科检查手段，并予腹部B超监测卵泡发育、经阴道彩超等影像学检查均未能完全确定病因，其中妇检阳性率为20.0%(14/70)，影像学检查阳性率为51.4%(36/70)。

1.2 诊治方法 月经干净后3～7 d行腹腔镜诊治。术前宫腔放入气囊双腔管供术中通液。于硬膜外麻醉下建立CO2人工气腹，于脐下1 cm及两侧髂前上棘与脐连线中1/3处三点切口行穿刺置人腹腔镜，无齿抓钳探查子宫、附件、盆腔，观察子宫表面、形态、发育情况，探查输卵管有无肿胀、粘连、扭曲、积液，观察卵巢的大小、质地、表面情况，盆腔内有无炎症及结核病灶、子宫内膜异位病灶等，常规宫腔注入美蓝液观察双侧输卵管通畅情况。盆腔炎症、结核粘连者采用剪刀、电凝松解，输卵管积液、伞端闭锁者作输卵管造口，对伞口狭窄者可行伞端成形，对子宫内膜异位症者作囊肿剥除，电凝病灶，分离粘连，抽吸囊液等。多囊卵巢者作卵巢多点打孔或者卵巢的部分切除。对卵巢良性肿瘤行肿瘤剥除或切除术，病理送检排除恶性方入组。如合并有子宫肌瘤者行肿瘤剥除，如有宫腔粘连、子宫纵隔等，则在腹腔镜监视下，做子宫纵隔切除、宫腔粘连分离。同时恢复子宫正常解剖结构，术后镜下常规行输卵管通液术了解双侧输卵管通畅情况，生理盐水冲洗盆腔，腹腔内注入低分子右旋糖苷及地塞米松等药物，予抗生素及促排卵药物治疗。

1.3 评价方法 行腹腔镜诊断阳性率与术前妇检、影像学检查诊断不孕症阳性率比较，腹腔镜下两类不孕症患者病因分析，两类不孕症患者腹腔镜手术后两年不同病因成功受孕率分析。

1.4 统计学处理 所有数据用SPSS13.0统计学软件处理，计数数据比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 腹腔镜与术前妇检、影像学检查诊断不孕症阳性率比较 表1显示，腹腔镜诊断不孕症阳性率为100.0%，与妇检阳性率(20.0%)、影像学检查阳性率(51.4%)相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，腹腔镜诊断阳性率显著高于妇科检查及影像学检查。

表1 腹腔镜与术前妇检、影像学检查诊断不孕症阳性例数比较(例)

2.2 腹腔镜下两类不孕症患者病因分析 经χ2检验，两类不孕症患者病因分布比较有统计学差异(χ2=0.67，P＜0.05)，χ2分割示，无论原发不孕或继发不孕患者，输卵管因素、子宫内膜异位症病因构成比高于子宫因素、卵巢本身因素(P＜0.05)。表2显示，腹腔镜下，原发不孕与继发不孕患者病因分布类似，对两类不孕患者而言，输卵管因素、子宫内膜异位症均是不孕的第一、第二位因素，病因构成比显著高于其他病因。

表2 腹腔镜下两类不孕症患者病因分析[例(%)]

2.3 两类不孕症患者腹腔镜手术后2年成功受妊情况 经χ2检验，两类不孕患者术后各病因成功受孕率比较，P＞0.05，总体上子宫内膜异位症术后受孕成功率(95.2%)显著高于其他病因不孕症(χ2=6.57，χ2=9.34，χ2=8.53，P＜0.05)。表3显示，原发不孕和继发不孕患者各病因术后受孕成功率无显著差异，总体来说子宫内膜异位症术后受孕率最高，与其他病因相比差异均有统计学意义，而子宫因素引起不孕者术后受孕率最低。

表3 两类不孕症患者腹腔镜手术后2年不同病因成功受孕率分析(%)

3 讨论

3.1 女性不孕症的原因探讨 我国不孕症的发病率在7%～10%，不孕原因包括男性原因及女性原因[2]。女性不孕原因复杂，传统理论主要包括排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素等[3-5]，即使排除激素异常以及宫腔病变后，腹腔镜下所见病理状况仍错综复杂，如果按病理因素归类常常会引起病因重叠难以分析，由于子宫内膜异位症发生在输卵管机会较小，发生在卵巢时与卵巢本身病变在病因来源上有较大区别，因此本研究把主要引起不孕的病因按部位归类，把子宫内膜异位症独立出来。笔者根据临床需要，将不孕症腹腔镜下所见变化归结为以下方面病因：(1)输卵管因素，除子宫内膜异位症，各种原因包括盆腔炎症、盆腔结核等均可引起盆腔的广泛粘连，输卵管粘连、扭曲、梗阻、蠕动功能受损，导致精子不能与卵子相遇或无法正常定植，引起不孕。(2)子宫内膜异位症，引起盆腔微环境改变，盆腔前列腺素增高，影响精子卵子输送结合，免疫功能异常导致子宫内膜抗体形成，卵巢功能异常至排卵受阻，均可导致不能正常妊娠。(3)子宫本身因素，如子宫肌瘤、子宫畸形、子宫纵隔等，子宫肌瘤可堵塞子宫颈口或者输卵管内口而影响精子游动通行，肌瘤如占据了受精卵着床部位则不能正常着床。即使受孕，也因胚胎发育受影响而流产。(4)卵巢本身因素，包括卵巢良性肿瘤，多囊卵巢综合征等，均可影响卵巢功能导致不孕。掌握病因分类及原理是治疗开展的基础，也是本研究开展的前提。

3.2 腹腔镜寻找不孕病因的价值 腹腔镜充分利用光学、电子学原理，可将实际组织放大数倍，在气腹形成条件下，盆腔视野清晰，可对盆腔脏器的形态及病变程度做出准确分析，客观评价病变状况。本研究中腹腔镜诊断不孕症病因发现率达100%，远高于妇检阳性率(20.0%)、影像学检查阳性率(51.4%)，数据差异有统计学意义(P＜0.05)。笔者将本研究中腹腔镜所见大致分为以下几种表现，以供参考。(1)输卵管病变。盆腔炎症时镜下可见输卵管受炎症影响粘连、变曲甚至成角，输卵管伞端闭锁、积水，并可见盆腔脏器相互粘连，可与大网膜或肠管等粘连。如于镜下行输卵管美蓝染色通液，可通过推药阻力大小估计输卵管通畅与否及通畅程度。并可推测输卵管梗阻部位以及程度，梗阻近端通常可见输卵管变紫蓝色，明显增粗。例如输卵管角部梗阻，可以见到子宫角呈紫蓝色但输卵管不变色、不增粗。盆腔结核时可见输卵管的浆膜面有粟粒状结节，弥散性分布，病检可证实。(2)子宫内膜异位症。异位组织主要分布于卵巢表面，较多侵犯单侧，双侧少见，卵巢表面可见红色、紫蓝色或褐色斑点、小囊，有时可呈皱缩状瘢痕。卵巢尚可形成多个囊肿型病变，内含暗褐色、似巧克力样陈旧性血性液体，即为巧克力囊肿。宫骶韧带、子宫后壁、阔韧带后叶、子宫后壁下段也为好发部位，轻者有散在紫蓝色、褐色出血点，肿胀可导致子宫凹陷消失，有时子宫直肠窝可见少许血性腹水。阑尾、直肠等也可累及，输卵管累及极少见，且此时输卵管一般通畅。盆腔粘连使得盆底呈半封闭或全封闭状。(3)子宫病变。子宫肌瘤可见子宫浆膜层下单个或多个球状、哑铃状光滑结节，质地可中等至偏硬。子宫腺肌病可见子宫均匀增大，表明呈花斑状。尚可见双角、残角、幼稚子宫等畸形。(4)卵巢病变。卵巢良性肿瘤可见卵巢表面散在或聚集黄色、棕色肿块，可伴有腹水，抽取腹水和取肿块活检可排除恶性情况。多囊卵巢综合征可见双侧卵巢增大，较正常大数倍，表面呈灰色，光滑发亮，白膜增厚硬化，白膜下可见珍珠串样囊性小卵泡。本研究中原发性不孕和继发性不孕在病因分布并未显示出统计学差异，无论是原发性或继发性不孕，输卵管病变都是第一位病因，发病率为40%左右，高于子宫因素、卵巢本身因素(P＜0.05)。为把输卵管病变作为不孕症首先考虑的病变因素提供临床依据。腹腔镜公认为子宫内膜异位症检查的金标准，本研究中显示腹腔镜下子宫内膜异位症显示清晰，准确，病因构成比约30%，为第二大不孕病因。腹腔镜应用直观、准确、方便，通过寻找出确切病因从而使治疗更具有针对性，为制定合理治疗方案提供依据。

3.3 腹腔镜治疗不孕症的特点 腹腔镜诊断可以和治疗一同进行，这是腹腔镜诊治不孕的一大特色，也是其优点之一[6-8]。腹腔镜在检查原因的同时，可以针对病因进行即刻治疗，免去多次操作，这对减少费用，缩短时间，节省人力物力，都有好处。本研究显示，腹腔镜治疗不孕症成功率在原发性不孕、继发性不孕差异同样无统计学意义(P＞0.05)，腹腔镜治疗不孕症术后2年内，成功实现怀孕者超过半数，证实其治疗效果积极。现将各病因下不孕症腹腔镜治疗效果分述如下：(1)前已述及，腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的金标准，准确诊断同时，腹腔镜下可直视下针对治疗盆腔内各种子宫内膜异位病灶。采取内凝、激光、电凝，同时行手术操作，可分离粘连、取病理活检、抽吸剔除巧克力囊肿病灶等，清除病灶同时行造口、悬吊等，恢复正常解剖结构，术后腹中留放药物可防止粘连，减少复发，比开腹手术更有价值。本研究中显示，子宫内膜异位症是所有病因中经腹腔镜治疗后受孕率最高者(95.2%)，显著高于其他病因不孕症(P＜0.05)。且原发、继发不孕均有相仿的受孕成功率，这与子宫内膜异位症在腹腔镜下准确诊断且治疗具有针对性、复发减少密切相关。也提示可考虑将腹腔镜作为子宫内膜异位症不孕的首选诊治方式。(2)腹腔镜通过全面观察盆腔情况，分析输卵管的病变结构，功能及其与周围组织器官的关系，于腹腔镜下可行输卵管粘连分离，粘连组织剪除牵出，对伞口狭窄者可行伞端成形，伞部扩张积液闭锁者可行输卵管造口，手术方式多样化，对输卵管性不孕也具有良好的治疗作用[9]。本研究中输卵管因素不孕腹腔镜治疗后受孕成功率在55%左右，对作为首位发病原因的输卵管病变，也有积极意义，值得开展和尝试。(3)对于卵巢病因所致不孕，腹腔镜下能观察卵巢情况，分析病因，确定影响排卵的因素。根据病情对多囊卵巢综合征可行卵巢多点打孔，良性肿瘤可行卵巢楔形切除术或卵巢各种囊肿剥除术，以帮助排卵。(4)对于子宫因素引起不孕患者，腹腔镜主要价值在于切除浆膜侧子宫肌瘤，对子宫纵隔、子宫畸形等可起监视作用，以利于其他治疗手段的展开。对于卵巢因素和子宫因素所致不孕症，因其导致不孕原因复杂，腹腔镜治疗后并不一定能根除病因，故术后受孕率相对较低(20%左右)。因此，腹腔镜虽然有创伤小、节省时间费用、准确诊断等优点，但也有其局限性，对其价值需行客观评价。对子宫内膜异位症、输卵管因素等造成的不孕，可作首先考虑或尝试，但对子宫、卵巢病变等所致不孕症，行腹腔镜诊治需谨慎，并应结合其他治疗，以达到更好的治疗效果。相信随更多有效的治疗方式配合，腹腔镜诊治不孕症有更好的前景。

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