关节镜治疗肩关节前脱位30例临床分析

邢 势，张 寿，王和杰

（中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科中心，海南 海口 570208）

肩关节脱位为临床常见损伤，约占全身关节脱位总数的50%，且又以肩关节前脱位在临床中最常见。治疗方法主要为悬吊固定、手法复位及后期功能康复锻炼，但由于大多为保守治疗，导致再脱位的发生率很高[1]。随着肩关节镜技术的发展，其治疗创伤性肩关节脱位具有创口小、诊断清、固定及修复及时等优点[2]。为进一步提高疗效，本研究回顾性对比分析我院2009年2月至2010年2月收治的60例复发性肩关节前脱位患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年2月至2010年2月收治的60例复发性肩关节前脱位患者，随机分为两组：实验组30例，男24例，女6例，年龄32～75岁，平均57岁，全麻下行关节镜手术治疗，采用缝合锚修复肩袖撕裂或Bankart损伤。对照组30例，男23例，女7例，年龄30～78岁，平均59岁，保守治疗手法闭合复位后将患肩固定于稍外旋位3周。两组患者均以畸形、活动受限及肩部疼痛为主要临床症状，且均经正位、穿胸位X片明确诊断。两组患者在性别、年龄、病程、检验等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有较高的可比性。

1.2 方法

1.2.1 复位方法 对照组所有患者均首选闭合手法复位：即采用传统的手牵足蹬法，患者取仰卧位，术者立于患侧，用双手稍用力握住患侧腕部，将一足背置于患者腋窝处。牵拉肩行旋外展位并向下牵引患肢，注意应缓慢有力，然后利用足背的杠杆作用迅速内收内旋将肱骨头与关节盂内接合。对两次或两次以上闭合复位失败者，先予臂丛麻醉后再行复位。复位后利用垫枕将患肢固定于15°～25°外旋位约3周[3]。实验组所有患者均行关节镜手术，复位后患肩存在持续性疼痛或对肩关节功能要求较高的患者，建议先行肩关节镜检后考虑手术治疗。术前全麻下，控制并稳定患者各项体征，注意标记手术入口及肩关节处骨性标志，并按顺序对肩关节进行全面检查。实验组关节镜下检查共发现。Bankart损伤23例，肩袖撕裂7例，待确认病变部位后，可采用缝合锚修补等进行手术处理[4]，而术后只需用三角巾悬吊制动3周。两组患者术后均应实施早期康复锻炼，一般在术后1周即可开始肩关节伸展活动练习，逐渐由被动向主动功能锻炼。

1.2.2 评分标准 术后随访1个月～1年，手术后肩关节功能评估采用美国加州洛杉矶大学UCLA评分标准和美国肩肘外科(ASAES)医师评分标准[5]，并对疗效结果进行统计。统计采用本院指定的疗效判定标准，具体如下：①无效：疗程结束时肩关节症状基本无改变，患者关节伸展活动受限或恶化；②有效：疗程结束时肩关节症状好转，患者关节伸展活动基本恢复正常或轻微受限；③显效：疗程结束时肩关节症状消失，患者关节伸展活动恢复到正常，其余各项监测指标亦恢复至正常。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，检验水准定为P≤0.05。对计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率或比表示，比较均采用χ2检验。

2 结果

实验组总有效率为93.3%（包括显效和有效），优于对照组的73.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)，具体见表1。

表1 两组患者治疗后疗效比较（例）

治疗前后比较，两组评分体系均增高明显(P＜0.05)；治疗后组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，具体见表2。

表2 两组患者治疗后肝功指标变化（±s，分）

表2 两组患者治疗后肝功指标变化（±s，分）

注：治疗前后比较，两组评分体系均增高明显，*P＜0.05；治疗后组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义，，#P＜0.05。

指标UCLA评分ASAES评分实验组治疗前24.19±4.22 15.89±2.98治疗后32.58±4.67*#22.29±3.59*#对照组治疗前24.11±4.37 15.73±2.65治疗后29.45±4.11*18.75±3.73*

3 讨论

肩关节脱位为临床最常见的脱位类型，而据Murphy等[6]报道，复发性前脱位最重要的原因和病理基础便是Bankart损伤，而Bankart损伤以受伤作用力的方向和大小来看，多数是肩盂损伤。肩关节Bankart损伤即盂唇复合体和前下盂肱韧带从肩盂前方附着处撕裂，一道明显的空隙出现在肩胛盂与盂唇之间，并伴前肩胛骨颈部骨膜破裂。由于患者自身的特殊性和肩关节前脱位的复杂性，骨折移位情况有可能不能被单方向肩关节X线片准确地呈现[7]。故建议行多角度投照及MRI检查，并进行全面系统的影像学检查以确定是否有其他合并损伤和骨折移位程度。据Musil等[8]报道，肩关节镜在急性肩关节前脱位患者中已开始广泛应用，并成为确诊病变及处理合并肩袖及盂唇损伤者的有效手段。因此，急性肩关节脱位早期采用关节镜检合并肩袖及盂唇修复手术，术后效果明显优于保守治疗。本研究中，实验组的总有效率为93.3%（包括显效和有效）均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前后比较,两组评分体系均增高明显(P＜0.05)；治疗后组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，与Nakama等[9]相关报道相符。

随着关节镜技术的不断发展，关节镜下治疗Ban kart损伤也日趋成熟。生物可吸收钉固定法由于具有有效、简便、安全、快捷等优点而得到广泛应用。但本研究中，实验组仍有2例患者治疗的效果不明显，手术中应注意以下几点：(1)充分的软组织松解和盂唇创面，以便松解剥离后能准确迅速的将盂唇组织提到肩盂的边缘便于固定，而创造一个有血运的“骨床”对盂唇的愈合更为重要；(2)复合体牵引至盂唇缘时，应注意打入导针的角度和深度，防止导针被空心钻从骨内带出[10]；(3)固定骨性Bankart损伤可采用可吸收Bankart钉修复，但应注意钉道的深度，若钉道太浅易将铆钉击碎造成固定失败；（4）术后应按照规范的内容进行肩关节康复功能训练，避免进行不利于肩关节稳定性的检查和剧烈动作。

总之，早期行肩关节镜下Bankart重建手术可减少再脱位的发生，是治疗复发性肩关节前脱位的重要方法。但应注意正确的关节镜下手术经验及术后规范的功能康复锻炼。

[1] 邝继文,向 颖,韩红霞.双人手法复位法治疗肩关节脱位7例体会[J].海南医学,2009,20(8):103-104.

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[3] 谢 扬,杨扬震,郑 淼,等.锁骨骨折后两种克氏针内固定术后肩关节功能康复的对比研究[J].海南医学,2008,19(4):37-38.

[4] Arrigoni P,Randelli P,Filiputti M,et al.The CARE technique:arthroscopic CoracoAcromial ligament RE-attachment[J].Musculoskelet-Surg,2010,94(Suppl 1):65-69.

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[6] Murphy GS,Szokol JW,Marymont JH,et al.Cerebral oxygen desaturation events assessed by near-infrared spectroscopy during shoulder arthroscopy in the beach chair and lateral decubitus positions[J].Anesth-Analg,2010,111(2):496-505.

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[9] Nakama K,Gotoh M,Mitsui Y,et al.Use of autologous fibrin sealants to treat ganglion cysts:a report of two cases[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2010,18(1):104-106.

[10] 汪宗保,王予彬.肩关节微不稳定的病理机制及其诊断与治疗[J].中国康复医学杂志,2010,(5):473-475.