大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用

刘伟涛

山东省菏泽市中医院显微外科，山东菏泽 274035

外伤中小腿、踝部和足是常见的损伤部位，由于此部位局部软组织少，其损伤后常伴有骨、肌腱组织暴露且易感染，因此目前对此部位创面的修复仍是外科临床的难题之一。2007年5月～2011年5月，笔者应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足背、踝部及小腿等部位软组织缺损共26例，其中较大面积皮瓣者20例，切取最大面积达23 cm×10 cm，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组为笔者所在医院2007年5月～2011年5月收治患者，其中男19例，女7例，年龄16～58岁，平均（26.9±15.2）岁。原因：交通事故伤12例，挫压伤10例，动物咬伤4例，受伤至入院时间1.5 h～37 d。损伤状况：足背偏外侧15例；足背偏内侧11例；跖骨中点以近10例，跖骨中点以远16例，其中8例达跖趾关节；伴骨折12例。急性损伤创面19例，慢性溃疡创面4例，慢性肉芽创面3例。皮肤缺损面积最大22 cm×9 cm，最小14 cm×7 cm。本组均采用逆行皮瓣移植修复，皮瓣切取面积最大23 cm×10 cm，最小16 cm×8 cm。供区植皮修复。

1.2 手术设计和手术方法

1.2.1 创面处理 用双氧水、生理盐水等清洗创面，清除其表面感染及坏死组织等，扩创切除创面边缘失活皮肤组织，直到创面有鲜血渗出为止。其感染、失活严重的创面，待创面肉芽组织新鲜再行手术。

1.2.2 皮瓣设计与切取 用超声多普勒在外踝上约5～7 cm处探测深部穿出的腓动脉最低的肌间隔穿支穿出点和腓肠神经营养血管向上方向准确走行，在小腿后侧沿外踝尖至足跟腱止点连线的中点与腘窝中点连线为皮瓣轴线，旋转点一般在外踝上5 cm处，以所需修复创面大小设计逆行皮瓣，皮瓣的大小一般比创面大10%～15%。手术时沿设计画线切开，暴露腓肠神经及小隐静脉，切断静脉及神经，从近端至远端于深筋膜层掀起，腓肠肌肌膜下逆行解剖，保护好神经血管束，切开蒂部皮肤，于皮下脂肪层分离腓肠神经及小隐静脉，保留其两侧筋膜组织，形成4～5 cm宽的含腓肠神经和腓肠神经营养血管的血管筋膜蒂，游离至外踝上5 cm分离并结扎蒂部小隐静脉，分离至旋转点附近注意观察穿支位置，避免损伤腓肠神经及血管。

1.2.3 供区处理 给予中厚皮片植皮打包缝合。

2 结果

本组26例，术后皮瓣完全成活24例，创面均Ⅰ期愈合，其余2例术后皮瓣远端出现表皮坏死，经换药愈合，1例位于足背偏外侧，1例位于足背偏内侧。详见图1～3。患者并发的关节感染、骨折也获愈合。随访时间为3个月～4年，行走正常，皮瓣外观色泽正常，足功能恢复良好，踝关节功能正常。可弹跳，供区功能无不良影响，愈合良好。

3 讨论

3.1 皮瓣血供构建特点

腓肠神经营养血管皮瓣的血供多源，以皮神经血供为成活基础，为确保皮瓣血供，皮瓣的解剖均在深筋膜下间隙进行。其上部血供主要来自腘窝中间皮动脉发出的深支与腓肠内侧皮神经皮神经伴行下降[1]，其下部主要是跟外侧动脉穿支、腓动脉终末各穿支等形成的腓肠神经小静脉营养血管链[2-3]。临床不必过于强调血供类型，手术时应尽量保留足够宽度的筋膜血管蒂。

图1 术前

图3 术后

3.2 最大皮瓣面积的措施

本组所取皮瓣最大面积23 cm×10 cm，修复全足背至跖骨头一巨大创面，术后皮瓣血运良好，功能恢复正常。在切取较大面积皮瓣时注意以下几点[4-5]：①尽量切取皮瓣筋膜蒂的宽度4～5 cm，增加此宽度即增加蒂部血管的数量，既能保证皮瓣动脉血供，也利于其静脉回流，但不可太宽，再增加宽度并不能增加血供，反而增加其转移难度，使蒂部扭转明显。②皮瓣应用包含深筋膜、皮静脉、皮神经及其伴行静脉、皮下组织甚至部分皮肤的复合蒂，增加动脉供血与静脉回流通道的同时营养皮肤，且避免手术中过多的剥离，操作更简单，对大面积皮瓣存活尤其如此。③保证蒂部的宽松，血供充足。尽量采用开放隧道并根据创面位置选用合适的旋转方向和旋转点，供区创面植皮及术后包扎时，更应避免蒂部受压。④把小隐静脉包含在皮瓣内。现在多数学者支持将小隐静脉与周围静脉吻合的方法改善回流，展望等[6]研究认为小隐静脉应保留在皮瓣内，并主张在蒂部结扎小隐静脉以减轻皮瓣回流压力。笔者认为当切取皮瓣面积较大时如不结扎蒂部小隐静脉则术后皮瓣肿胀明显，主张在蒂部结扎小隐静脉，但应保留小隐静脉的营养血管于皮瓣内。

本组26例，术后皮瓣完全成活24例，创面均Ⅰ期愈合，其余经换药后愈合，随访3个月～4年，足功能均恢复良好，踝关节功能正常，供区功能无不良影响。综上所述，该皮瓣容易设计，血管恒定，解剖位置表浅，血供良好，主要血管得以保留，旋转灵活，可获得较长血管神经蒂，皮瓣的修复范围较大，大面积的腓肠神经营养血管皮瓣能够修复大面积足跟、足底大部、足背、踝及小腿中下段胫前区的软组织缺损，效果较好。

[1] 颜屈伦.超大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志，2011，25（1）：15-16.

[2] 赵胡瑞，邓万祥，刘刚，等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复组织缺损的几个技术问题[J].中华显微外科杂志，2007，30（4）：299-300.

[3] 张发慧，郑和平，宋一平，等.腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的解剖学研究[J].中国临床康复，2005，9：212-213.

[4] 张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉干在远端蒂皮瓣中作用的逆向造影研究[J].中国临床解剖学杂志，2004，22：8-9.

[5] 傅小宽，庄永清，林博文，等.小隐静脉腓肠神经营养血管皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志，2004，27：101-103.

[6] 展望，宁金龙，吴念，等.腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2001，24：298-299.