替米沙坦联合胺碘酮治疗冠心病并发阵发性房颤

任永刚，刘积伦，武 胜

心房颤动是临床最为常见的心律失常之一，射频和外科手术治疗因其技术难度大、费用高在临床难以普及，药物治疗仍是目前房颤的主要治疗方法之一。近年来研究发现，肾素血管紧张素系统（RAS）的激活在房颤发生和维持中起了重要作用，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）虽不是传统意义上的抗心律失常药，但已有证据表明其可以减轻慢性房颤时心房肌电重构和解剖重构［1］，因此ARB可以用来治疗和预防房颤的复发。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 治疗组40例中并发高血压18例，糖尿病15例。对照组40例中合并高血压16例，糖尿病16例。两组患者在年龄、病程、左心房内径、左心室舒张末内径、左室后壁厚度、左室射血分数（LVEF）等指标间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 n 年龄岁病程岁左心房内径mm左心室舒张末内径mm左室射血分数%左室后壁厚度mm治疗组 40 60.0±8.0 4.3±2.9 39.0±4.6 54.1±4.5 59.6±5.3 10.9±1.5对照组 40 61.4±7.9 4.8±3.2 39.6±4.0 54.1±5.5 61.9±7.0 10.9±1.5注：两组各项比较，P＞0.05。

1.1.2 入选标准 选择2009年1月—2010年12月我院门诊及住院的80例阵发性房颤患者，房颤反复发作，每次持续时间≤7d，可自行终止。均经心电图或动态心电图检查证实，所有患者均经病史询问、体格检查、心电图、动态心电图和超声心动图检查。阵发性房颤发作大于3次/年，至少有1次为心电图或动态心电图证实；有随访条件能够尽快做心电图的患者。所有患者均经冠脉造影证实冠脉狭窄程度≥50%或既往有肯定心肌梗死病史者。

1.1.3 排除标准 病程小于3个月；安静休息时心率小于60/min、血压低于100/60mmHg；LVEF＜50%者；由电解质紊乱、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞以及甲状腺功能亢进等所致房颤。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 将80例患者随机分为治疗组（胺碘酮＋替米沙坦组）和对照组（胺碘酮组），每组40例。两组患者胺碘酮的服用方法为：第1周200mg，3次/天，第2周减至200mg，2次/天，第3周起减至200mg，1次/天。两组均持续用至研究终点或房颤复发。两组患者均给予抗血小板、调脂治疗，20mg～40mg，1次/天，2周后若血压不低于100/60mmHg，治疗组加用替米沙坦服用方法，高血压患者给予替米沙坦，必要时加用氢氯噻嗪。对照组合并高血压患者给予钙离子拮抗剂，必要时加用氢氯噻嗪。

1.2.2 观察指标 所有患者于治疗12个月后复查超声心动图，测量左心房内径。治疗后4个月、8个月和12个月时分别进行动态心电图检查。避免饮酒和情绪激动，进入研究的患者每个月门诊随访1次。服药期间患者如出现心悸、头昏则立即与医生联系，并就近做心电图和血压检查，研究期间若有呕吐、腹泻等，应检测血钾水平。每6个月化验肝功能，做胸部X线检查。

1.2.3 终止观察 用药至1年；有1次以上的经心电图或动态心电图证实的房颤发作，但治疗开始2周内出现房颤例外；甲功不正常、ET间期大于0.5s或尖端扭转性室速。

2 结 果

治疗12个月后治疗组和对照组窦性心律维持率分别为72.5%、50.0%，两组间比较差异有统计学意义（χ2＝4.27，P＜0.05）。治疗12个月后，治疗组和对照组的左心房内径分别为（37.2±4.2）mm和（39.3±3.9）mm，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

阵发性心房颤动是临床常见的心律失常，发病率0.4%～0.9%。其发病机制复杂，动物试验发现房颤或心房刺激可使心房肌的有效不应期（AERP）缩短，房颤的诱发率明显提高。房颤可导致人类心房肌细胞不应期进行性缩短，房颤的稳定性提高。因此，提出了心房重构的概念［2］，同时，心房颤动使心房扩大、心房肌细胞肥厚和心房肌纤维化，即心房的解剖重构。心房结构和电活动的异常所引起的心房不应期缩短及离散，传导速度下降和传导方向上各向异性是房颤发生的电生理基础。房颤的持续和由阵发性向慢性转化过程的病理生理基础之一，被认为与心房组织中的血管紧张素系统激活以及血管紧张素依赖性的心房肌细胞内钙超载和心房肌的纤维化密切相关。因此，干预这一病理生理过程有可能减少房颤的发生。有研究显示［3］，AngⅡ增加，使心房肌细胞上的AT1受体上调及AT2受体下调，促进心房肌肥厚，细胞外基质蛋白的积聚及心房纤维化，达到改变心房正常的传导功能和心房有效不应期，即导致心房电重构，ARB减轻AF导致的心房电重构和相对延长有效不应期，同时，ARB通过抑制RAS，减缓和（或）逆转心肌组织重构，改善左室舒张功能，限制心房扩大。研究表明［4］，RAS加重房颤时心房的结构重构导致房颤更加容易维持，从而使阵发性房颤得以发展成持续性房颤，而ARB则可能减轻或中止RAS的上述不良效应，使房颤得以控制。

胺碘酮是治疗器质性心脏病伴阵发性房颤患者的首选复律和维持用药，特别是用于心力衰竭伴房颤和高血压伴左室壁肥厚（≥14mm）的房颤患者［5］。本研究证实，替米沙坦与胺碘酮联合治疗比单用胺碘酮能够显著减少慢性阵发性房颤的复发率，两者联用能进一步抑制心房的重构，延缓心房的扩大。替米沙坦延缓左心房的扩大，主要是因为近半数的冠心病合并房颤患者同时患有高血压，替米沙坦降低血压同时降低了左心房的压力，从而抑制了心房肌的解剖重构。本组中左心房内径的大小与窦性心律的维持率具有一定的相关性，也证明抑制左心房的解剖重构能够提高窦性心律的维持。

［1］ Mad AH，Bueno MG，Rebo1lo J，etal.Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long－lasting persistent atrial fibrillation［J］.Circulation，2002，106：331－336.

［2］ Wijffels MC，Kirchhof CJ，Dorland R，etal.Electrial remodeling due to atrial fibrillation in chronically instrumented conscious goats［J］.Circulation，1997，96：3710.

［3］ Goette A，Amdt M，Rocken C，etal.Regulaion of angiotensin Ⅱreceptor subtypes during atrial fibrillation in human［J］.Circulation，2000，101：2678－2681.

［4］ Ehrlich JR，Hohnloser SH，Nattel S.Role of angiotensin system and effects of its inhibition in atrial fibrillation：Clinical and experimental evidence［J］.Eur Heart J，2006，27：512－518.

［5］ 黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议［J］.中华心律失常学杂志，2010，14（5）：328－369.