石膏固定与外固定支架治疗老年性桡骨远端不稳定骨折疗效对比观察

王伯尧 何斌 王云华 成伟男 刘军 黄野

桡骨远端骨折是指发生于旋前肌近侧缘以远部位的骨折，老年女性多见［1］，发生率约占急诊骨折的17%［2］。多由于在跌倒时手掌或手背着地，通过力的传导到桡骨远端而造成骨折。因为桡骨远端为松质骨及皮质骨交界处，也是老年人骨质疏松明显部位，是受力集中区，外伤后极易骨折。对比分析我院2008年1月至2010年12月采用石膏外固定及外固定支架治疗老年性桡骨远端不稳定骨折各40例，现总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 共纳入80例老年性桡骨远端骨折，均符合桡骨远端不稳定骨折的特点［3－4］:(1)桡骨远端背或掌侧皮质粉碎，关节面移位＞2 mm;(2)掌侧角向背侧倾斜 ＞20°～25°;(3)桡骨短缩 ＞5 mm;(4)复位后不稳定，易发生再移位;(5)涉及关节面的粉碎性骨折。排除标准:(1)开放性骨折者;(2)合并血管、神经损伤者;(3)身体状况差，不能耐受麻醉者;(4)无法坚持外固定者。按2005年国务院《医院管理条例》第33条规定对患者的治疗及风险进行如实告知，患者对治疗均签署治疗同意书，治疗方案经医院医学伦理委员会批准。其中，男22例，女58例，年龄60～90岁，平均(73.3±5.2)岁，外固定均在骨折后2 h至3 d内进行，将患者分为石膏组及支架组，每组40例，各组患者的性别、年龄、外固定时间、骨折类型等基本资料见表1，具有可比性(P＞0.05)。

表1 2组一般资料比较(n＝40)

1.2 方法

1.2.1 石膏组:石膏外固定在局麻下进行手法复位，患者取坐位或仰卧位。一助手双手环握患肢前臂上部，另一助手一手握患肢拇指，一手握患肢手掌，两助手对抗持续牵引3～5 min，当感觉到有弹响感时，即将骨折断端重叠或嵌插部牵开。对于Colles骨折，在持续牵引下，术者一手握着骨折近端尺侧，另一手握着骨折远端桡侧，用力对抗挤压，矫正桡偏畸形;然后术者双手拇指放于骨折远端背侧，食、中、环指放于骨折远端掌侧，向背侧加大成角，骤然反折屈尺偏，一手保持患肢的掌屈尺偏位，另一手手指触摸骨折部位检查骨折复位情况。以8～10层石膏绷带制成石膏条，于患肢桡背侧行掌屈尺偏位石膏托外固定，固定范围为肘下3 cm至手背掌指关节。对于Smith骨折，在持续牵引下，术者用两手拇指将骨折远端由掌侧向背侧推挤，同时用食、中、环指将近端由背侧向掌侧挤压。复位后术者用手掌握住骨折部固定，牵引手指的助手将腕关节缓缓背伸，使屈肌腱紧张，防止复位后骨折块移位。行腕背伸尺偏位石膏托外固定。对于Barton骨折，在持续牵引下，将患肢轻度旋前，使其处于掌屈尺偏位，缓慢旋转患肢远端，使脱位的腕关节复位。对于掌侧移位的Barton骨折，两拇指挤压骨折块，使之复位，再将腕关节轻度掌屈，恢复关节面平整后，将患肢以石膏托固定于轻度掌屈尺偏前臂旋前位;对于背侧移位的Barton骨折，两拇指挤压骨折块，骨折复位后使腕关节轻度背伸，恢复关节面平整后，将患肢以石膏托固定于腕轻度背伸尺偏前臂旋后位。复位后立即复查X线片，其中4位患者因复位效果欠佳而行2次复位，复位后效果尚满意。

1.2.2 支架组:外固定支架固定术在臂丛或全麻下进行，骨性固定点均位于桡骨干和第二掌骨干。麻醉成功后前臂中立位，于第2掌骨的基底部做一小切口，分离软组织至骨面，在套简保护下钻孔置入第1枚螺钉，方向与骨干垂直，与手背成45°角，穿透对侧皮质即可。通过模板在远端置入第2枚掌骨螺钉，然后在骨折线近端3～4 cm处置入桡骨干的2枚螺钉，进行手法复位。对于Colles骨折，在持续牵引下术者将骨折远端由背侧向掌侧推挤，同时将近端由掌侧向背侧挤压，并固定于腕掌屈尺偏位;对于Smith骨折、Barton骨折处理方法同石膏组。C臂机透视下检查骨折复位情况良好及螺钉的位置合适后，装好外固定支架。

1.3 随访 所有病例均通过门诊获得随访，随访时间6～24月，平均(14.8±3.2)月。

1.4 评定标准 所有患者均按Sarmiento改良的Gartland－Werley腕关节评分［6］进行功能评价，其评分内容包括4项:是否残留桡偏、背倾畸形等;患者自己对疼痛、活动受限或功能丧失作出的主观评价;医师对腕关节屈伸及旋转的各个活动度及握力的客观评定;是否存在关节炎、正中神经损伤、手指功能障碍等并发症。依据Gartland－Werley的功能评估系统，将腕关节功能分为优(0～2分)，良(3～8分)，可(9～20分)，差(＞21分)。检查及评分均在征得患者知情同意后进行。

1.5 统计学处理 检测数据输入SPSS 13.0统计软件包进行统计，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按Sarmiento改良的Gartland－Werley腕关节评分进行功能评价，石膏组优良率为65%;支架组优良率为90%，支架组疗效优于石膏组(P＜0.05)，见表2。2组中共6例Barton骨折患者疗效评定均为差。外固定支架组并发症明显少于石膏组;其中，石膏组:血循环障碍2例，神经压迫1例，压疮6例，肌肉萎缩26例，桡骨短缩16例，关节僵硬25例;支架组:关节僵硬1例，钉道感染1例。

表2 2 组 Gartland－Werley评分比较(n，n＝40)

3 讨论

随着人口平均年龄的增长，骨质疏松症已经成为一种最为常见的代谢性骨病。由其引发的骨质疏松性骨折和因骨折引起的各种并发症和后遗症，严重影响人们的生活质量与生存率。腕部骨折也是老年人骨质疏松性骨折中最常见的一种。桡骨远端骨折一般经手法复位石膏托或夹板外固定即可;对于手法复位不满意者，也可考虑手法闭合复位后克氏针内固定、切开复位内固定或闭合复位外固定支架固定，视具体情况而定［6］。

骨折复位及固定的好坏直接影响腕关节的功能恢复。常规方法使用手法复位石膏外固定，绝大多数患者可以得到满意结果，但是由于石膏本身的伸缩性和脆性，只能提供侧方压力，不能提供轴向牵引力，对骨折的成角畸形有纠正和稳定作用，而对桡骨的轴向短缩则无直接效果，只有在骨折端嵌插或对顶时，石膏固定才能通过侧方挤压力来间接维持桡骨的长度。而桡骨远端关节内骨折往往为斜行或粉碎性骨折，骨折端缺乏可供对顶的支点，在腕部肌肉收缩力的作用下，组织肿胀消退后容易出现断端移位、短缩的效果。同时桡骨远端不稳定骨折，关节面劈裂、塌陷，周围的关节囊韧带与骨的附着点撕脱，单纯闭合复位仅靠关节囊牵引通常不能将关节内塌陷的骨折复位［7］，使用外固定支架能持续、坚强、可靠地恢复桡骨的长度和关节面的平整。它利用腕关节周围韧带的牵引作用，可有效地恢复桡骨长度，并提紧桡骨周围的肌肉和肌腱，形成骨折周围的“内”夹板，使骨折块聚拢、骨折复位，并有效地维持骨折块的稳定。它提供的这种间接复位和可靠固定最大限度地保护了骨折局部组织的血运。兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的良好平衡［8］。符合目前生物学内固定原理要求的关节内骨折的治疗原则［9］。桡骨远端不稳定骨折，由于关节面劈裂、塌陷，解剖形状被破坏，在上外固定支架之前，必须恢复桡骨远端的掌倾角和尺偏角，然后修复关节面。术后即可进行手指的功能锻炼，术后半月调整外固定的方向即关节至腕关节功能位［10］。根据骨折愈合情况，一般6～8周拆除外固定支架。本研究结果表明，对于老年桡骨远端不稳定骨折患者，外固定支架治疗的优良率显著高于石膏固定(P＜0.05)。

对于老年人来说，因老年人常并存高血压、糖尿病及其他系统疾病，在选择治疗方式时就要充分考虑到手术和麻醉有可能带来的潜在风险。而且老年人大多不再从事体力劳动和精细工作。所以对上肢功能的要求也和年轻人有很大区别。因此，对于老年人应该详细询问患者对腕关节功能的需求和期望值、日常活动水平、生活方式和娱乐爱好及损伤手是否是优势手等，以此来决定治疗方案［11］。建议对于老年性桡骨远端不稳定性骨折如条件允许先试行手法复位石膏外固定，如失败再施行外固定支架术。

桡骨远端Barton骨折是一种桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位的骨折。本研究中发现石膏组及支架组对于Barton骨折的疗效均差，认为石膏与外固定支架两种外固定方式不适于Barton骨折。很多学者也认为对Barton骨折的治疗，应果断地采用手术内固定治疗，只有手术才能达到解剖复位，稳定固定，提高疗效［12－16］。所以认为要恢复桡腕关节的正常排列，最好的方法是手术切开直视下复位，并用钢板内固定。

综上所述，外固定支架治疗老年人桡骨远端不稳定骨折较石膏固定方法具有一定优势，可避免石膏固定的卡压、血循环障碍、肌肉萎缩、受伤桡骨的短缩及腕关节僵硬等;但单用外固定不适于Barton骨折的治疗。总之，应根据患者身体及骨折的具体情况和要求选用合适的治疗方法，尽量减少并发症的发生，方可获得良好的效果。

［1］Chen NC，Jupiter JB.Management of distal radial fractures［J］.J Bone Joint Surg，2007，89(9):2051－2062.

［2］Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Wrist fractures［J］.Orthop Clin North Am，2002，33(1):35－57.

［3］Cooney WP.Fractures of the distal radius:a modern treatment－based classification［J］.Orthop Clin North Am，1993，24(2):211－216.

［4］Sakano H，Koshino T，Takeuchi R，et al.Treatment of the unstable distal radius fracture with external fixnation and a hydroxyapatite spacer［J］.J Hand Suesep Am，2001，26(5):923－930.

［5］Sehneiders W，Biewener A，Rammelt S，et al.Distal radius fracture correlation between radiological and functional results［J］.Unfallchirurg，2006，109(10):837－844.

［6］杨惠林，王根林.前言——重视老年人骨质疏松性骨折的防治［J］.实用老年医学，2010，24(5):355.

［7］安贵生，荣国威，贡小英.外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(3):205.

［8］Perren SM.Minimally invasive internal fixation history，essence and potential of a new approach［J］.Injury，2001，32(Suppl 1):SA1－SA3.

［9］王亦骢.骨与关节损伤［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2001:96－100.

［10］Hannouehe D，Petite H，Sedel L.Current trends in the enhancement of fracture healing［J］.J Bone Joint Surg Br，2001，83(2):157－164.

［11］Kilic A，Ozkaya U，Kabukcuoglu Y，et al.The results of nonsurgical treatment for unstable distal radius fractures in elderly patients［J］.Acta 0rthop Traumatol Turc，2009，43(3):229－234.

［12］林洪义，俞思勤，吴汉钦.T形钢板内固定治疗Barton骨折［J］.上海医学杂志，1996，19(8):481－482.

［13］黄宗贵.Barton骨折18例报告［J］.广西医学杂志，2000，22(6):123－124.

［14］刁庆勋.Barton骨折分型分类与治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1997，12(2):122.

［15］周立飞.中西医结合治疗Barton骨折14例［J］.中国骨伤杂志，1998，11(2):56－57.

［16］王幽文.Barton骨折的治疗［J］.辽宁医学杂志，1995，9(3):130－131.