掌侧锁定钢板固定老年不稳定性桡骨远端骨折

谭诗平 张敬贤

桡骨远端骨折是老年骨质疏松患者常见骨折类型，在老年人中随着年龄增加、骨质疏松程度加重其发生率上升，而且低能跌伤远比高能跌伤多，一旦发生多为粉碎性骨折［1］。临床治疗的目的是通过复位技术恢复关节面的完整和桡骨的长度、角度，采用合适的固定方式实现骨折的稳定，能够早期进行适度的功能恢复，以期使腕关节功能恢复到伤前的状态［2］。近年来治疗方法争议较大，以往的治疗手法首选复位石膏夹板外固定，然而作为关节内骨折，治疗不当常导致腕关节疼痛、僵硬，而且老年患者的结构性骨质疏松使桡骨远端解剖薄弱，传统治疗难以获得良好复位和固定。在老年骨质疏松骨折及粉碎的关节内不稳定骨折，由于部分松质骨压缩变形，手法复位要想达到良好的掌倾角、尺偏角、桡骨长度以及平整关节面难度较大，即使初期复位可以接受也难以避免存在后期桡骨复位丢失的结果。近年来随着锁定钢板技术发展，手术治疗已经越来越被多数人接受。近年我院选择掌侧入路锁定钢板内固定治疗各种老年不稳定性桡骨远端粉碎骨折，取得良好疗效，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年6月，采用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端不稳定性骨折28例，其中男9例，女19例，年龄62～75岁，平均(66.3±3.8)岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。所有患者根据X片均有不同程度骨质疏松。

所有患者术前均常规进行腕关节CT扫描及二维三维重建。手术指征为关节面不平整超过2 mm，桡骨短缩超过10 mm，掌倾角背倾超过25°，手法复位失败或再次移位，全身情况能耐受手术且患者愿意接受手术治疗。

术前影像学检查:平均关节面移位2.3 mm，平均尺偏角8.2°，平均掌倾角－6.7°，桡骨茎突缩短移位平均为9 mm。

按国际内固定研究学会(AO/ASIF)分型:A2型3例，A3型5例，B3型4例，C1型3例，C2型11例，C3型2例。

1.2 手术方法 术前根据X线片和CT设计好手术方案，如是否附加切口及植骨等。所有患者采用掌侧Herry入路，在桡侧腕屈肌和掌长肌间隙进入，注意在掌长肌深面保护正中神经，将其拉向尺侧，暴露旋前方肌，打开旋前方肌暴露骨折端，必要时打开关节囊暴露关节面，使用撬拨、牵引等方法进行关节面复位，必要时背侧辅助切口进行复位，恢复关节面的高度，使关节面平整，同时注意恢复桡骨远端掌倾角和尺偏角，C臂机下透视并用细克氏针临时固定，使用桡骨远端锁定加压钢板(根据情况选择T型或斜T型钢板)固定。伴有背侧移位不稳定，必要时可通过 Kanpandji技术［3］或背侧辅助切口辅助背侧复位，可通过从背侧向掌侧打入螺钉或克氏针加强，合并下尺桡不稳或桡骨茎突骨折移位患者必要时克氏针加强固定。术中根据骨折稳定性和缺损情况取自体髂骨植骨。

1.3 术后处置 术后常规使用抗生素治疗24～72 h，根据切口情况适度延长使用时间。同时提高患肢以利于消肿。所有患者术后立即开始手指关节活动及腕关节周围肌肉等长收缩训练。术者根据术中骨折稳定性对患者进行腕关节功能锻炼。术中固定不稳定者可加用石膏托制动腕关节2～3周左右或以上(根据复查结果)。术中固定稳定患者术后3～5 d后待软组织消肿后即行腕关节主动屈伸无痛训练。术后每月复查X线片，根据骨折愈合情况决定腕关节负重训练时间。

1.4 术后评分 影像学评估:采用经Stewart改良的Sarmiento评分［4］，从掌倾角、尺偏角、桡骨长度和关节面方面进行评估。腕关节功能评估:采用 Gartland－Werley功能评分［5］，从局部畸形、主观评价、客观评价和并发症方面对腕关节功能进行评估。

1.5 统计学分析 使用SPSS 11.0统计学软件进行分析。根据手术前、后及随访时X线片测量掌倾角、尺偏角、桡骨短缩、关节面台阶，采用配对样本均数t检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例随访时间为6～17月，平均(8.6±0.7)月，全部骨折愈合。

2.1 术前术后骨折移位情况 根据术后腕关节正侧位X线片评估骨折移位情况(Stewart改良的Sarmiento评分)，并与术前对比有明显的改善。手术前、后掌倾角、尺偏角、桡骨短缩、关节面台阶比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 手术前后影像学参数比较(±s，n＝28)

表1 手术前后影像学参数比较(±s，n＝28)

注:与术前比较，＊＊P＜0.01

时间 掌倾角(°)尺偏角(°)桡骨短缩(mm)关节面台阶(mm)术前－22.1±9.8 －4.6±7.2 7.1±3.5 3.1±2.8术后 7.2±3.1＊＊20.2±6.1＊＊ 0.3±0.2＊＊ 0.3±0.3＊＊

2.2 术后功能 按Gartland－Werley功能评分评定，优14例，良12例，可1例，差1例，优良率为92.8%。

2.3 术中植骨 28例患者仅2例因为术中骨质疏松严重，复位后骨缺损明显，钢板缺乏有效固定，去自体髂骨植骨，未植骨率为93.9%。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折切开复位内固定的适应证以及固定材料选择 桡骨远端骨折是老年患者最常见骨折之一，传统方法为复位后石膏或支具等保守治疗，但由于老年人结构性骨质疏松导致这些保守治疗容易发生再次复位丢失，从而导致腕关节功能障碍，同时长时间外固定又影响了腕关节的早期功能锻炼的机会。对于C型累及关节面的骨折更加需要良好的复位和稳定的固定，传统手法复位恰恰难以实现。对于老年人桡骨远端骨折而言，骨折移位程度、稳定性、骨质疏松程度以及患者全身情况以及对功能的需求决定了手术的适应证。一般认为，从影像学角度分析，关节面移位＞2 mm，掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°，桡骨短缩＞10 mm，复位后不稳定、易发生再移位的粉碎性骨折和骨质疏松性骨折有手术治疗指征［6］。

锁定加压钢板是根据内固定支架原理设计而成，将钢板和螺丝锁定成一体，具有如下优势:(1)螺丝松动机会大大降低;(2)螺丝钉所受应力远低于普通钢板螺丝钉，有效避免对骨折的切割，防止骨折复位后丢失;(3)提高钢板螺丝钉角稳定性;(4)锁定加压钢板的稳定性不依赖于钢板与骨表面的压力，钢板无需与骨皮质完全相贴，良好保护了血供;(5)对于骨质疏松性和粉碎性骨折，螺丝钉有较强锚固力和抗拔力。老年患者多由于骨质疏松、骨折远端呈粉碎等因素，因此特别对于C型桡骨远端骨折内固定选择非常重要。传统T型钢板螺钉容易产生复位丢失、内植物松动而最终导致手术失败。而具有上述优势的锁定加压接骨板结合了加压和锁定两个原则，为老年患者提供了良好的选择。本组根据上述适应证对老年不稳定骨折采用锁定钢板固定，取得良好结果。

3.2 掌侧入路和背侧入路的选择 桡骨远端骨折的手术入路选择掌侧入路较多［7］。一般而言，桡骨远端张力侧为掌侧，因此多采用掌侧入路，且掌侧锁定钢板放置于掌侧桡骨远端，解剖结构平坦容易安放，同时掌侧与神经、肌腱没有直接接触，对神经、肌腱干扰很小。背侧入路较少采用，多用于存在背侧不稳定的桡骨远端骨折，然而该入路存在较多问题，在背侧Lister结节导致骨面不平，且有肌腱骨性管道结构，钢板不容易安置，有时需去除部分骨性组织，安置钢板后肌腱滑动容易产生疼痛、磨损甚至断裂。部分学者因此提出AAV原则，即掌侧优先原则，尽可能采用掌侧入路。考虑到目前的技术条件和内固定器械，我们在手术中根据此原则使用掌侧钢板固定桡骨远端，同时根据不同类型骨折采用不同辅助复位和固定技术以减少背侧肌腱激惹，也获得了很好的满意率。

对于背侧移位明显或不稳定的骨折类型，有时单纯掌侧钢板难以完全维持对背侧骨块的稳定，背侧辅助入路对于骨折固定仍有必要，一般认为可选择对肌腱等激惹小的内固定材料。我们在实践中对于必要时选择辅助螺钉或Kapandji技术等方法，对于C3型严重粉碎的骨折，必要时早期适度外固定加强，可以在取得稳定固定的基础上避免了对背侧的干扰。

3.3 植骨的选择 植骨问题目前亦争议较大。本文仅2例患者进行植骨，都取得良好结果。

Penning等［8］提出桡骨远端骨折以下情形应考虑植骨:(1)短缩＞10 mm;(2)桡骨的尺侧短缩＞5 mm;(3)骨质疏松。一般而言，桡骨远端骨折由于多为松质骨，复位后压缩的骨质常有不同程度的恢复，且腕部骨折承受应力较小，多无需植骨，或取周围非关节面碎骨块原位植骨。然而对于老年患者，由于骨质疏松，在骨折复位纠正桡骨长度、关节面及掌倾角、尺偏角后骨缺损(特别是尺背侧骨缺损)＞5 mm，都需植骨。虽然掌侧锁定加压钢板角稳定性强，但背侧缺损过多(＞5 mm)时背侧缺乏应力侧支柱支撑时，掌侧钢板承受的张力明显增加，容易造成内固定失败，可以通过背侧结构性植骨维持桡骨高度以及背侧稳定性，从而允许关节的早期活动。因此，植骨的选择依赖于术中对固定稳定性的判断。

3.4 存在不足和问题 掌侧锁定钢板固定桡骨远端骨折，并不能绝对涵盖所有类型，对于严重粉碎的C3型桡骨远端骨折，仍需辅助外固定或克氏针固定，不能实现早期关节活动;对于背侧移位的骨折，仍不能完全仅使用掌侧入路牢固固定［9］。锁定钢板虽然抗拔能力强，支撑作用以及角稳定作用远超过普通钢板，但对于严重骨质疏松和严重粉碎性骨折患者在早期功能锻炼时仍需因人而异，不能将锁定钢板的作用绝对化。同时，锁定钢板价格昂贵，容易增加患者经济负担，因此在选择锁定钢板对老年患者进行内固定时必须考虑患者的全身情况，对腕关节功能的需求，以及对未来复位不良造成的疼痛或功能障碍的耐受力和承受力。

综上所述，本文术前根据CT选择的具有不稳定性为特征的桡骨远端骨折的老年病人，无论掌侧或背侧不稳定，合理使用掌侧锁定钢板固定，通过有效的手术复位技巧和其他辅助固定及植骨，对相应的影像学参数进行质控，术后通过合理功能锻炼，取得了很好的优良率。因此掌侧锁定钢板可以作为老年不稳定性桡骨远端骨折固定的良好选择。

［1］徐林，蔡锦方.桡骨远端关节内骨折的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(18):1416－1417.

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［5］Garland JJ Jr，Werley CW.Evaluation of healed Colles'fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，195l，33(4):895－907.

［6］贡小英，荣国威，安贵生，等.T型钢板在桡骨远端不稳定性骨折治疗中的应用［J］.中华外科杂志，2002，40(2):120.

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［8］Penning D，Gausephl T.External fixation of the wrist［J］.Injury，1996，27(1):1－15.

［9］邓迎生，王秋根，邓洪漪，等.掌侧LCP结合Kapandji技术治疗背侧不稳定桡骨远端关节内骨折初步报道［J］.中华骨科杂志，2009，29(11):1023－1027.