改良坐站训练对卒中后偏瘫平衡功能的改善作用

华路雄 林枫 许光旭

步行功能障碍是卒中后偏瘫患者的常见功能障碍之一。恢复步行能力则往往是患者最初追求的康复目标，也是需要重点关注的患者日常生活活动能力的影响因素［1］。但是，对偏瘫患者而言，恢复步行的同时也伴随着跌倒风险的增加。虽然我国偏瘫患者恢复步行能力之后跌倒的发生率尚缺乏报道，但是老年人跌倒问题已日益受到关注。一方面，跌倒已经成为我国＞65岁老年人伤害死亡的首位原因［2］。另一方面，＞50%的老年人跌倒发生在家庭以外的场所［2－3］。这往往还会引发扶助跌倒老人的社会伦理问题。第三，跌倒经历往往会使老年人产生恐惧心理，从而引发长期制动，影响康复效果［4］。如何减少偏瘫患者的跌倒风险，这成为偏瘫康复的一个重要问题。本研究从体位控制能力中常见的训练项目出发，采用改良坐站训练来改善患者的平衡和体位控制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年6月至2011年6月期间我院收治脑卒中偏瘫患者16例。患者经影像学检查确诊脑卒中。入组标准:(1)首发单侧脑卒中后偏瘫恢复期;(2)病情稳定，可以接受康复治疗;(3)已能完成床上翻身坐起，可辅助完成坐站动作;(4)知情同意。排除标准:(1)中重度认知功能障碍，不能配合训练;(2)伴有外伤或其他因素不宜进行坐站和步行训练;(3)拒绝康复治疗者。其中，男9例，女7例，年龄49～77岁，平均(62.4±11.0)岁。随机分为常规组和改良组，每组8例。2组在年龄、性别、病程、卒中类型方面无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规康复治疗:2组均接受常规康复治疗，包括理疗和偏瘫肢体综合训练。坐站训练为每日上下午各1次。常规坐站训练方法为:患者90°屈膝端坐于训练凳，患足稍偏后，站起时首先采取Bobath式握手，躯干缓慢前倾，向前伸展上肢的同时，重心前移，身体向前向上站起;坐下时同样采用Bobath式握手，躯干缓慢前倾，屈髋屈膝，重心后移坐下。训练过程中治疗师予以保护。

1.2.2 改良坐站训练:在站起过程中增加2个控制点。每个控制点患者维持屈膝的蹲踞位5～10 s。在坐下过程中，也同样增加2个控制点。控制点的屈膝角度在治疗时由治疗师根据患者实际能力调整，可适当给予辅助。要求在控制点和坐站过程的转变平稳过渡。

1.3 康复评估 每组治疗持续4周，每周5个工作日。治疗前后评定Brunnstrom评分、Berg平衡功能量表和动态步态指数。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前2组在Brunnstrom评分、Berg平衡功能量表和动态步态指数各方面无显著差异。常规组治疗后在Brunnstrom评分上有显著进步(P＜0.05)。无扶持站立、位置移动、计数脚底接触板凳的次数、无扶持站立(一脚在前)、单腿站立、平地上的步态、步态速度的改变、水平方向转头的步态、步态以中心旋转等项目也有显著改善(P＜0.05)。改良组治疗后所有项目都有显著改善(P＜0.05)。治疗后改良组与常规组在以下项目有显著差异:由坐位到站位、由站位到坐位、双足并拢站立不需扶持、手臂前伸、转身360°(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后的Brunnstrom评分、Berg平衡量表和动态步态指数的评定结果比较(±s，n＝8)

表1 2组治疗前后的Brunnstrom评分、Berg平衡量表和动态步态指数的评定结果比较(±s，n＝8)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与常规组比较，△P＜0.05

项目常规组 改良组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Brunnstrom评分上肢 2.63±1.06 3.50±1.07* 2.38±1.06 3.75±1.04*(分) 手 2.13±1.36 2.75±1.49 1.75±1.04 3.00±1.41*下肢 2.88±0.99 4.13±0.99* 3.25±1.04 4.38±0.52*Berg平衡量表 1由坐位到站位 1.75±1.39 2.13±1.13 1.88±1.36 3.63±0.74＊△(分) 2无扶持站立 1.75±1.75 2.88±0.83* 1.63±1.41 2.88±1.13*3无扶持坐位，双脚落地 2.00±1.93 2.88±1.13 2.75±1.16 3.50±0.53*4由站位到坐位 1.75±1.67 1.88±1.13 1.75±1.16 3.38±0.92＊△5位置移动 2.13±1.36 3.25±0.46* 1.88±0.83 3.38±0.74*6无扶持站立，闭眼 1.38±1.51 2.50±0.76 1.50±1.20 3.00±1.07*7双足并拢站立不需扶持 1.75±1.58 1.75±1.04 1.63±1.19 3.00±1.07＊△8手臂前伸 1.38±0.92 1.75±1.04 1.63±1.19 3.13±0.64＊△9自地面拾 1.38±1.41 1.88±0.99 1.75±1.16 3.00±1.20*10躯干不动，转头左右后顾 1.63±1.30 2.63±0.74 2.38±0.74 3.13±0.64*11转身360° 0.75±1.16 2.00±0.76 1.75±0.89 2.88±0.83＊△12计数脚底接触板凳次数 0.50±0.93 1.75±0.89* 1.13±0.99 1.63±1.06*13无扶持站立(一脚在前) 0.75±1.16 2.00±0.93* 1.13±1.13 2.63±0.74*14单腿站立 0.75±1.16 1.50±1.07* 0.63±0.52 1.88±1.25*动态步态指数 1平地上的步态 1.25±0.89 2.63±0.74* 1.63±0.74 2.75±0.89*2步态速度的改变 1.13±0.99 2.38±0.52* 1.63±0.74 2.50±0.76*3水平方向转头的步态 1.88±1.25 2.88±0.83* 1.50±0.76 2.50±0.76*4垂直方向转头的步态 1.50±1.31 1.75±0.89 1.50±0.76 2.50±1.07*5步态以中心旋转 1.50±0.93 2.50±0.93* 1.50±0.53 2.63±0.74*6跨越障碍物行走 1.00±0.76 2.00±0.93 1.75±0.89 2.38±0.92△7绕障碍物行走 1.00±0.76 1.63±0.74 1.88±0.83 2.38±0.92△8上下楼梯 1.38±0.74 1.63±0.92 1.50±0.76 2.25±1.04△

3 讨论

人体保持平衡和防止跌倒所能采取的策略通常有4种:髋策略、踝策略、跨步策略和蹲踞策略［5］。偏瘫患者容易出现两侧肢体运动能力的不协调。对中老年偏瘫患者而言，恢复步行能力往往会增加跌倒的风险;而出于对跌倒的恐惧而长期坐位，则又可能导致心脑血管并发症等在制动情况下加重。Tung等［6］报道强化坐站训练可以显著改善患者的动态平衡。Ng等［7］研究发现影响偏瘫患者坐站能力的主要是平衡能力，而不是肌力或运动耐力。但是，传统的坐站训练并没有强调在坐站过程中屈膝位的控制。本研究采用改良坐站训练干预患者，并采用通用的平衡功能量表对干预效果进行评价，并发现改良坐站训练能有效提高患者的平衡和体位控制能力。这种改善主要体现2个方面。首先，改良组所有的评定项目在训练后都显著改善，而常规组则在Berg量表的由坐位到站位、双脚落地无扶持坐位、由站位到坐位、闭眼无扶持站立、无扶持双足并拢站立、手臂前伸、自地面拾物、躯干不动转头左右后顾、转身360°等9个项目和动态步态指数的垂直方向转头的步态、跨越障碍物行走、绕障碍物行走、上下楼梯等4项在训练后没有明显改善。其次，改良组在治疗后有5个项目显著优于常规组，分别是由坐位到站位、由站位到坐位、无扶持双足并拢站立、手臂前伸、转身360°。改良坐站训练与常规坐站训练的差别在于增加了2个控制点。分析控制点的运动生物力学机制将有助于理论上解释该方法对患者体位控制和平衡能力的作用［8－9］。

首先，适度屈膝位蹲踞的维持，将加强踝关节的控制能力。偏瘫患者多数存在踝关节控制不良，需要采用电刺激等治疗方法改善踝背伸［10］。在蹲踞体位下，踝关节周围肌肉需要等长收缩维持踝关节的背伸外翻功能，有助于偏瘫患侧肢体的踝背伸能力的恢复，并且有利于小腿三头肌肌力的控制。这实际上是对踝策略的效应器官即踝关节周围骨骼肌的闭链训练。其次，有利于加强膝关节周围肌力的稳定性。这将避免患者快速跌坐或以惯性弹动站起。也有利于增加屈膝15°范围内的膝关节控制，避免站立位膝关节过伸。同时这也是蹲踞策略的必要条件。再次，站起和坐下的过程中动态转换屈膝位，将有利于步行或体位转换时骨骼肌的离心收缩、向心收缩和等长收缩的平滑过渡。这也体现了传统的平衡训练和结合了体位控制的平衡训练的差异。传统的平衡训练涉及的是重心在基座范围内的维持，而体位控制则强调从平衡到打破平衡，再到恢复平衡的动态能力。2011年9月卫生部发布《老年人跌倒干预技术指南》，其中指出缓慢的坐立训练有助于改善老年人的平衡功能。本研究结果则为偏瘫患者进行改良坐站训练提供了依据。但是，改良坐站训练中所使用的蹲踞策略在具体实施方式上尚未有明确的量化指标，进一步研究将提供对蹲踞策略时的屈膝角度研究的证据。

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