老年人非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗

孙为豪 陈国胜

上消化道出血是临床常见急症，老年人由于器官老化而代偿功能差，急性上消化道大出血是严重危及老年人生命的合并症，病死率高达15% ～25%［1］。上消化道出血是指十二指肠悬肌(Tteitz韧带)以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。根据出血的病因分为非静脉曲张性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)和静脉曲张性上消化道出血。2009年中国NVUGIB诊治指南［2］和 2010 年国际共识意见［3］中NVUGIB年发病率、病死率分别为(50～150)/10万、6% ～10%和(48～160)/10万、10% ～14%。既往对内科治疗无效或治疗效果差反复出血的患者唯一措施是外科手术，随着消化内镜技术的发展，上消化道出血的治疗发生了很大变化。本文就老年人NVUGIB的内镜治疗阐述如下。

1 NVUGIB的病因

多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，消化性溃疡仍是老年人上消化道出血的主要原因，其次为胃癌及急性胃黏膜病变。老年人常服用非甾体抗炎药(阿司匹林)或其他抗血小板聚集药物，是引起上消化道出血的重要病因。老年人易发生心脑血管、多脏器功能衰竭、重症感染等疾病，此时应激性溃疡常为上消化道出血的主要原因。少见病因有 Mallory－Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化或放射损伤、壶腹周围肿瘤、胆管结石、胆道肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。

2 内镜检查是NVUGIB病因诊断的关键

2.1 NVUGIB 病因多，病情复杂，而老年人往往对疾病的应激反应差，故不能以症状、体征作为诊断依据。胃镜检查能发现上消化道黏膜的病变，老年人在全身状况允许的情况下，应在上消化道出血后24～48 h内进行胃镜检查，并备好止血药物和器械。

2.2 有循环衰竭征象者，如心率＞120次/min，收缩压 ＜90 mmHg或较基础收缩压降低 ＞30 mmHg、血红蛋白(Hb)＜50 g/L等，应迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重的老年患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。

2.3 胃镜检查时应仔细观察贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等老年人比较容易遗漏病变的区域，对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插胃镜至乳头部检查。若发现有＞2个病变，要判断哪个是出血性病灶。

2.4 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时根据老年人全身状况可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。有条件的单位，在老年患者全身状况允许的情况下可以考虑做胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有无病变。

2.5 对内镜检查发现的病灶，如怀疑恶性可能，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。

2.6 内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级［2］(表1)，对 Forrest分 级Ⅰa～Ⅱb的出血性病变应行内镜下止血治疗。

3 NVUGIB预后的评估

3.1 病情严重程度分级 一般根据年龄、有无伴发病和失血量等指标将NVUGIB分为轻、中、重度。老年人的组织器官功能减退，常常合并有动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，其次有些老年患者常年服用阿司匹林等抗凝药物。因此，老年患者一旦发生上消化道大出血，由于动脉硬化，血管收缩机制不良，不易止血，易发生循环衰竭，最终导致不可逆性休克、多器官功能衰竭，从而致使患者死亡。

表1 出血性消化性溃疡的Forrest分级

3.2 Rockall评分系统［1，4］分级根据Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群，老年人积分常≥5分，为高危患者。

4 NVUGIB内镜治疗前的处理

4.1 老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护，监测意识状态、脉搏、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定。

4.2 进行 Rockall评分和 Blatchford 评分［5］。

4.3 液体复苏 立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，在短时间内输入足量液体。但老年患者应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当选择血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。老年患者多伴有心血管疾病或有潜在心脏疾病，对贫血的耐受性较差，Hb为60～100 g/L为输血指征。

4.4 接受抗凝治疗的老年患者，建议纠正凝血功能异常，但不应延迟内镜检查。

4.5 内镜检查前行质子泵抑制剂治疗以降低病灶级别、减少内镜干预，但不应延迟内镜检查。

5 NVUGIB内镜下治疗

5.1 内镜下局部注射药物或喷洒药物 内镜下药物局部注射是在内镜下对病灶局部注射肾上腺素、硬化剂或组织黏合剂等药物来达到止血目的，此方法对设备要求不高，仅需内镜注射针即可，是简单、有效、快速的止血方法。

针对动脉喷射性出血，局部黏膜注射药物可选用1∶10 000肾上腺素盐水或高渗盐水－肾上腺素溶液，可以迅速收缩出血的小动脉、促使血小板聚集及液体在局部组织内填塞压迫从而达到止血。注射针经内镜钳道插入，在距出血的血管周围1～2 mm处选多点注射，深度不超过2～3 mm，注射深度合适时助手能感到一定阻力，随着注射可以观察到黏膜隆起、变白，每点注射1～2 ml直至出血停止。但肾上腺素药物作用时间有限，单纯应用该法再出血发生率较高，当小动脉平滑肌疲劳、病人血压升高时极易再发出血。因此，对动脉性出血建议在注射肾上腺素出血停止后，局部应用金属夹等机械止血方法，以减少再发出血。局部通过注射达到止血后再上金属夹可以保证金属夹治疗的准确性，提高疗效。另外，对一些有心血管疾患应用肾上腺素有禁忌的老年患者，使用此方法时要权衡利弊。

喷洒药物法适用于上消化道黏膜疾病所致的弥漫性渗血，可用于溃疡边缘渗血、出血性糜烂性胃炎、息肉摘除后表面渗血等，对动脉喷射性出血效果较差。喷洒药物法是一项简单、方便易行的现场紧急治疗措施，常用的药物有8%去甲肾上腺素冰盐水、生物蛋白胶、组织黏合剂、凝血酶、5% ～10%孟氏液等。通过钳道送入导管，调整导管前端位置对准出血灶，直视下喷洒止血药物。组织黏合剂也可以局部喷洒于病变处，起到快速止血作用。

5.2 内镜下热凝止血 热凝止血是通过热效应使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、变性坏死而闭塞血管，血栓形成，最终达到止血效果。目前常用的有高频电凝法、Nd－YAG激光照射法、微波法和热探头法等。高频电凝法有单极电凝止血、双极电凝止血和氩等离子体凝集(APC)，主要应用于小动脉显露性出血或毛细血管扩张出血。可用单、双极电凝头，热活检钳或APC，由于APC系利用交频电流激发氩气离子化，将能量传递至组织起到凝固作用，为非接触性电凝，可以避免止血后电凝头粘于血管上再次引发出血，所以操作更为简便。但由于所有的热凝止血对组织均有一定损伤，应避免过度电凝引发即刻或迟发性穿孔。

5.3 内镜下机械方法止血 机械方法是指用机械的方法使血管闭合止血，对动、静脉出血均为有效，主要有内镜下金属止血夹、皮圈结扎法、球囊压迫止血法和缝合止血法。

金属夹止血法是治疗消化道动脉性出血最有效的手段，适用于Mallory－Weiss综合征、消化性溃疡和Dieulafoy病变等引发的血管性出血，也适用于内镜电切治疗后出血。此法不引起黏膜变性，且操作简单，是比较常用的一种止血方法。通过金属夹不仅可以将血管确切夹闭，还可以闭合病变的创面，疗效确切，再出血发生率低于单纯注射法。有报道金属夹治疗Dieulafoy病变与外科手术相比，远期疗效相似。急性出血速度较快的病例，直接上金属夹往往视野不良，可以先采取注射法控制出血速度，待出血停止或减缓后，局部再上金属夹。

内镜结扎法最早应用于静脉曲张的治疗，也可用于静脉以外的消化道动脉性出血。对Mallory－Weiss综合征、Dieulafoy病变等引发的动脉性出血，如果金属夹操作困难，也可以采取结扎法。

球囊压迫法是在内镜下将球囊导管送到出血部位，充气压迫出血点，持续5～10 min直至出血停止。适用于食管、贲门、幽门、十二指肠球部等部位的出血，更适用于扩张治疗后出血的止血。缝合器止血是以应用内镜缝合器缝扎出血灶止血，此法尚未广泛应用于临床［6］。

每一种止血方法各有利弊，近年来几种方法联合治疗备受关注，如肾上腺素联合硬化剂注射、肾上腺素注射联合热凝固治疗、肾上腺素联合金属夹治疗等。同时，内镜治疗也必须与其他治疗配合才能发挥最大效能。

6 NVUGIB内镜治疗后的处理

6.1 虽然内镜治疗后出血得到控制，但老年人经过治疗前出血的打击，极易发生出血后并发症，故内镜治疗后预防各种并发症仍是后续治疗的重点。

6.2 预防内镜治疗后再出血 老年患者因全身机体功能减退，全身血管硬化，内镜治疗创面恢复慢，血管性病变容易再次出血。嘱患者卧床、注意饮食等，密切观察患者生命体征，同时需加强配合药物治疗，如质子泵抑制剂、生长抑素、黏膜保护剂，并且适当延长治疗疗程。如发现再次出血，可根据情况选择再次内镜下治疗、介入或外科手术治疗。

6.3 对于创面较大，内镜治疗时间较长的老年患者，治疗后容易发生感染，应适当选用敏感的抗生素治疗。

6.4 预防消化道穿孔等并发症密切观察患者腹部体征及生命体征，如出现穿孔，采取积极措施。

6.5 内镜治疗后的复查 老年患者上消化道出血停止后需复查内镜，尤其怀疑恶性病变内镜治疗当时无法获取病理，需复查内镜行病理组织活检;对于出血创面较大或血管性病变，需复查观察出血部位是否完全愈合。

6.6 老年患者内镜治疗后的观察期需延长，除复查内镜外，还需定期复查各种实验室指标，如血常规、粪便常规、生化指标、肿瘤标志物以及相关影像学检查。

［1］王伟雄，王捷.ROCKALL评分法在老年人上消化道大出血应用研究［J］.中国急救医学，1997，17(4):27－28.

［2］《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)［J］.中 华 内 科 杂 志，2009，48(10):891－894.

［3］Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Ann Intern Med，2010，152(2):101－113.

［4］Rockall TA，Logan RF，Devlin HB，et al.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage［J］.Gut，1996，38(3):316－321.

［5］Blatchford O，Murray WR，Blatchford M.A risk score to predict need for treatment for upper—gastrointestinal haemorrhage ［J］.Lancet，2000，356(9238):1318－1321.

［6］Ikeda K，Swain P.Future innovations and techniques:endoscopic hemostasis for UGI， non－variceal bleeding［J］.Tech Gastrointest Endosc，2005，7(3):164－170.