腹膜透析在局灶节段性肾小球硬化伴急性肾损伤治疗中的应用

陈伊文 俞雨生 周 岩 李世军 王 好 周婷婷 刘志红

腹膜透析在局灶节段性肾小球硬化伴急性肾损伤治疗中的应用

陈伊文 俞雨生 周 岩 李世军 王 好 周婷婷 刘志红

目的：观察腹膜透析（PD）治疗伴急性肾损伤（AKI）的局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的临床疗效和安全性。 方法：19例经肾活检明确诊断为特发性FSGS合并AKI患者，改良PD管置入方法，选用Swan-Neck直管，术后即采取日间非卧床腹膜透析（DAPD）模式透析，每日交换量1～8L，透析3个月以上，观察临床疗效、并发症、血生化及透析相关指标。 结果：19例患者均随访3个月以上，总有效率73.7%（14/19）。其中10例（52.6%）达完全缓解，4例部分缓解，5例未缓解。70%以上患者经PD治疗能满意控制水肿、高血压，末次随访时血清肌酐（SCr）降至基础值的65.6%（P＞0.05），尿素氮（BUN）降至基础值的47.9%（P＜0.01），白蛋白（Alb）、前白蛋白均回升（P＜0.01），尿量增加（P＜0.01），尿蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）下降（P＜0.01），视黄醇结合蛋白（RBP）亦略下降（P＞0.05）。进一步动态观察发现，浮肿多于PD 4周内消退，尿量、SCr、BUN多于PD 12周内恢复。PD疗程2～10月，平均（5.0±2.9）月，肾功能恢复至正常的时间为PD后1～6月，80%患者于PD后4月内达完全缓解。PD相关并发症8例（42.0%），其中腹膜炎5例，腹膜炎发生时间为（3.13±1.44）月。4例培养出大肠埃希菌，1例为金黄色葡萄球菌，导管出口处感染1例，1例出现透析液引流不畅，1例并发透析液胸腔渗漏。无漂管、管周渗液、腹腔脏器损伤等。无1例死于PD相关并发症。24h透析液总蛋白含量为0.73 g/L。结论：短期［平均透析（5.0±2.9）月］PD可作为FSGS伴有AKI的有效辅助治疗手段，尤其适用于临床表现为高度水肿、大量腹水、AKI患者，疗效显著（总体有效率达73.7%），不良反应少。

腹膜透析 急性肾损伤 局灶节段性肾小球硬化

局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是肾病综合征（NS）的常见病理类型，占成人特发性NS的10%～15%［1］，急性肾损伤（AKI）是其常见并发症之一，因伴有超大量蛋白尿、高度水肿、大量腹水，对激素及利尿剂反应差，治疗不当极易加重病情，肾功能难以恢复。目前临床上大多以血液透析（HD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）方法治疗AKI，前者虽能显著改善容量超负荷状态，但透析过程中血容量波动大，极易加重肾脏缺血，不利于AKI的恢复，后者疗效显著，但费用十分昂贵，难以适用于部分肾功能尚未完全恢复仍需行肾脏替代治疗的患者。腹膜透析（PD）利用自身腹膜作为透析膜，其治疗过程持续不间断，对血流动力学影响较小，保护残余肾功能，有利于AKI患者肾功能的恢复。PD曾经是治疗AKI主要的治疗手段，由于早期透析装置落后、并发症较多等因素在临床应用受限。因此本研究重点观察PD治疗FSGS伴有AKI的临床疗效和安全性，希望为临床治疗提供依据。

对象和方法

病例选择 所有患者均在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所行肾活检确诊为特发性FSGS，临床表现为NS，并在治疗过程中出现或合并以下情况：（1）血清肌酐（SCr）升高 ＞109.6 mol/L，合并有AKI；（2）对利尿剂无效，严重水肿，伴有胸、腹水；（3）双肾长径均＞100 mm；（4）免疫抑制剂使用禁忌或治疗效果不佳；（5）少尿（尿量＜400 m l/24h）；（6）无PD绝对禁忌症。所有患者至少满足前四条。

AKI的定义 AKI诊断采用2007年AKIN工作组制订的标准，即 SCr在 48h内上升≥26.5 μmol/L，或超过基础值的50%。I期为SCr升高≥26.5μmol/L，或为基础值的1.5～2倍；II期为SCr升高至基础值的2～3倍；III期为SCr升高至基础值的3倍以上或在353.6μmol/L基础上急性增加44.2μmol/L［2］。

疗效判定 （1）完全缓解：肾功能恢复正常范围（SCr≤109.6μmol/L）；（2）部分缓解：SCr＞ 109.6μmol/L，但降至基础值的50%以下；③未缓解：SCr倍增或SCr下降不足基础值的50%。有效率=（完全缓解者+部分缓解者）/总例数×100%。

其他临床指标定义 低蛋白血症：血清白蛋白（Alb）＜30 g/L；肾功能不全：SCr＞109.6μmol/L；高血压：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；少尿：24h尿量＜400 ml；中度水肿：全身组织均见明显水肿，指压后下陷明显，平复缓慢。重度浮肿：全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮或有液体渗出，浆膜腔积液，外阴亦可见严重水肿。

资料收集 入选患者记录年龄、性别、身高、体重、病程、尿量、血压、出超量，24h尿蛋白定量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）、白蛋白（Alb）、总蛋白、前白蛋白、SCr、尿素氮（BUN）、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、血钾、钠、总二氧化碳。透析模式、剂量、疗程、腹膜平衡实验（peritoneal equilibrium test，PET）、每周尿素氮清除指数（Kt/V urea）、每周肌酐清除率（CCL）、标准化蛋白质分解率（nPCR）。胸腹部平片、腹部超声等。

置管 采用常规手术方法［3］，均使用Swan-Neck直管。合并腹水患者，先放出300～500 ml腹水后置入导管。

透析处方 均使用美国Baxter公司的乳酸盐透析液，双联系统管路。术后即行PD，采用日间非卧床腹膜透析（DAPD）模式，每日交换量1～8L，留腹3～6h，夜间空腹，以达到Kt/V urea＞2.0 L/周、CCL＞60 L/周的要求作为透析充分性指标。患者行PET，起始葡萄糖浓度为1.5%，并依病情如水肿、血压、尿量、腹水等情况调整透析处方。

一般治疗 所有观察对象均停用利尿剂、血浆及其代用品、免疫抑制剂，长期使用激素者将强的松撤减至10 mg/d维持。PD相关感染的诊治参考2010年ISPD治疗指南［4］。

统计学方法 采用SPSS 16.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差或中位数表示，组间比较根据情况采用ANOVA或非参数检验；计数资料以百分率表示，采用 χ2检验分析。均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

入组时一般情况 19例患者，平均年龄（39± 16）岁（18～72岁），PD距离发生肾功能不全的中位时间为1.0个月（0.5～4月）。腹膜转运类型以低平均（low average，LA）为主，占62.5%（表1、2）。

表1 19例局灶节段性肾小球硬化患者急性肾损伤时一般情况

表2 腹膜透析1月后透析相关指标

疗效 19例患者中，10例达完全缓解，即SCr下降至正常范围，其中7例患者在肾功能恢复的基础上，水肿消退、尿量增加至1 000 ml以上，封管观察2月后肾功能仍维持正常，遂拔管；1例虽肾功能恢复正常，但尿量仍600～800 m l，伴持续性低蛋白血症，继续行维持性PD；1例于PD 1月后肾功能即恢复正常，目前尚处于封管观察期；1例肾功能恢复正常后失访。

4例达部分缓解，其中3例仍在PD治疗中；1例因本人要求拔管，中止PD后，连续随访5个月，SCr在112.27～132.60μmol/L之间波动。

5例未缓解，其中1例因持续无尿近2月、SCr进行性升高、透析不充分转维持性HD；余4例患者肾功能无改善，维持性PD治疗中，等待肾功能恢复。

总体有效率达73.7%（14/19），完全缓解率达52.6%（10/19）。透龄2～10月，平均透龄（5.0± 2.9）月，肾功能恢复时间为PD后1～6月，平均（3.70±1.64）月。

透析1月后，评估腹膜透析充分性，发现尿素清除指数KT/V、肌酐清除率CCL，均明显高于预定目标值（表2）。

70%患者经PD治疗后能满意控制容量负荷。其中高血压发生率由基线时 78.95%下降至31.57%，80%以上患者水肿、胸腹腔积液得到良好控制，85.7%（6/7）患者尿量恢复（表3）。

表3 腹膜透析治疗前后临床症状的改善情况

水肿通常在PD治疗4周内消退，12周内开始尿量增加、SCr逐渐下降。平均每日净超滤量（1 621.05±707.76）ml，无一例在治疗期间出现急性左心功能衰竭（表3、4）。

分别观察基线、透析后4周、8周、12周及最末次随访时相关指标，发现BUN、SCr、胱抑素C、NAG、RBP呈逐步下降趋势，其中最末次随访时SCr下降至基础值的65.6%（P＞0.05），BUN下降率为47.9%（P＜0.01）。血浆白蛋白、总蛋白、前白蛋白上升（P＜0.01）（表4、5）。

表4 腹膜透析后临床症状及主要实验室指标变化

PD相关并发症 （1）1例出现透析液引流不畅，腹部平片提示导管移位，予肝素钠封管、改变体位后引流通畅；（2）5例出现腹膜炎，4例为大肠杆菌，1例为金黄色葡萄球菌，按照2010年PD相关感染推荐指南［4］，均治愈；（3）1例发生导管出口处感染，予抗生素软膏涂抹后好转；（4）1例于PD第4月时出现腹透液胸腔渗漏，予每次灌入量减少至500～800 ml、增加透析次数，胸水形成量有所减少，尚维持PD治疗中；（5）无1例发生管周渗液、腹腔脏器损伤等并发症。

表5 腹膜透析治疗前后实验室指标变化

讨 论

肾功能受损是FSGS患者的主要并发症，张庆燕等报道FSGS并发AKI的发生率高达48.6%，其中1/3患者起病即合并AKI［5］。大量文献报道了急性肾功能衰竭（ARF）在NS中的发生率［6］，然而近年来国际肾脏病和急救医学界倾向于用AKI取代ARF的概念，以便早期诊断和干预。

FSGS合并AKI不仅在临床上极为常见，处置也十分困难。目前临床上对NS合并少尿及肾功能损害主要依赖肾脏替代治疗（RRT），常用模式有HD、CRRT和PD。前两者疗效显著，但其费用昂贵，仅适合短期治疗，难以用于部分肾功能不能短期内恢复但仍需RRT的患者。而PD因对循环系统影响较小、费用低、保护残余肾功能（RRF）、无需抗凝等优点而备受青睐。有研究表明，与HD相比，PD除对中大分子代谢产物的清除作用更占优势外，对体内炎性介质具有一定作用，尤其对AKI患者，PD较HD更有助于肾功能的恢复［7］。

为此我们系统观察了FSGS合并AKI患者接受PD治疗后临床症状、血生化指标改善情况及各种并发症发生率，从而为这类患者临床治疗提供了依据。

本组患者均属于难治性肾病范畴，免疫抑制剂治疗反复复发或无效，且病情迁延，尿量进行性减少，伴肾功能减退以及不同程度的水肿、营养不良，对利尿剂反应差，继续使用则有可能加重肾功能损害，并导致其他临床合并症，一般需要CRRT治疗，但CRRT费用高，多数患者无法长期承受。在这种情况下，我们选择PD模式。从初步的临床疗效上看，PD对FSGS伴AKI具有独特的疗效。

本研究显示单纯PD能满足70%以上患者对水钠潴留、氮质产物的清除，有效控制高血压，改善水肿、胸腹腔积液。52.6%（10/19）患者肾功能完全恢复，总体有效率达73.7%（14/19）。

PD疗程2～10月，平均透程为（5.0±2.9）月，肾功能恢复至正常的时间为PD后1～6月，80%（8/10）患者在4月可达完全缓解。

本组患者透析效果佳（表2），其中平均KT/V、CCL均明显高于预定目标值，Hayat等［8］报道治疗后SCr下降至基础值的60%以上，所有患者的肾功能均于4～6周恢复至正常。而表5动态显示，透析4周后即发现BUN、SCr、胱抑素C有明显下降，随着透析疗程的延长，肾功能逐渐恢复，尿量增加，肾小管功能得到改善，NAG明显下降（P＜0.01），RBP虽部分下降，但组间比较没有统计学差异。

与基线值相比，最末次随访时SCr降至基线值65.6%（P＞0.05），BUN下降至47.9%（P＜0.01）。亦证实PD在氮质血症、透析充分性及容量控制方面的疗效显著，可以用于AKI的治疗［9-11］。

对临床症状明显改善发生时间进行分析（表4），发现 PD治疗后，水肿最先得到控制，75%（9/12）患者于PD 8周内水肿缓解，一方面与PD超滤脱水有关，另一方面针对NS合并大量腹水患者酌情引流腹水，从而减轻容量超负荷状态。在随访第12周时，73.7%（14/19）患者SCr下降至正常范围，其中有1例患者早在PD后第4周时肾功能完全恢复，可能与PD对RRF的保护、减轻肾脏负担相关，但具体机制尚不明确，目前缺乏有关对照研究。尿量增加与肾功能恢复时间分布相似，多于PD后12周内，而血浆白蛋白和尿蛋白的改善则在PD中后期。

NS患者接受PD治疗后感染风险增加，是病情复发、迁延和死亡的主要原因。关于感染的发生率和细菌谱文献报道不一。

本资料显示，PD相关并发症发生率为42.0%（8/19），其中以感染相关并发症多见（6例）。本组腹膜炎发生率为26.3%（5/19），即0.73次/患者年，与原发病为ESRD的PD患者相比，略高于ISPD指南（≤0.67次/患者年）的标准［4］，可能与本研究观察时间较短、样本量小有关，也可能与FSGS患者低蛋白血症、细胞免疫功能紊乱、补体系统的改变、糖皮质激素和免疫抑制剂的使用等。所有患者均于手术室置管，6例患者均于居家治疗过程中发生感染，其中2例患者明确因消毒不严格所致，其余患者感染诱因不明确。

5例腹膜炎患者发生感染时间为PD后（3.13± 1.44）月，文献报道病原菌以革兰氏阴性菌和真菌多见［12-14］，本研究中4例为大肠杆菌，1例为金黄色葡萄球菌，结合药敏试验结果，按照2010年ISPD治疗指南处理［4］，均治愈。

1例合并导管出口处红、肿、压痛，透析液常规白细胞计数正常范围，无腹膜刺激征，予局部使用百多邦后好转。管周渗漏、导管功能障碍、胸腹漏是PD常见非感染性并发症，文献报道术后即行PD，腹透液渗漏发生率为10%［15］，而本研究所有患者均于PD置管术后即行透析治疗，无一例发生管周渗漏，可能与我们采取腹膜荷包双结扎的技术、首次灌入量少有关［16］。因此术后即开始PD治疗是安全的，必要时控制腹透液首次灌入量1 000ml以内。1例发生透析液单向引流不畅，行腹部平片后，发现导管移位，予暂停PD、增加活动量、保持肠道通畅等措施后导管能下移至盆腔。1例于PD后4月并发腹透液胸腔渗漏，短期停止PD后胸腔积液能自行吸收，予减少留腹剂量、缩短留腹时间、增加交换次数，未再出现胸腔积液，继续透析治疗。

Hayat等［8］观察43例ARF接受PD治疗的患者，存活率为90%，4例分别死于败血症、休克、心衰。而本观察无死亡病例，与本透析中心的密切随访，时刻关注患者容量、体重、尿量、血压等指标的改变，及时调整透析处方等密不可分。

蛋白质的丢失是PD另一重要并发症，本研究收集9例标本，发现24h透析液总蛋白含量为0.73 g/L，与Blumenkrantz等［17］报道的0.5～4 g/L一致。该作者认为尽管透析液中会丢失部分蛋白质，但不应作为限制其临床应用的理由，适当增加PD患者蛋白质的摄入量完全可以改善这种状况，K/DOQI推荐蛋白质摄入量为1.2～1.3 g/kg·d［18］。因此表明本组患者在PD治疗过程中，并不额外增加蛋白质的丢失，相反，PD后均鼓励患者增加蛋白质及其他营养物质物质的摄入，其热卡的补充明显多于非透析患者，故本组患者血浆白蛋白、前白蛋白均较快的恢复正常（表5），由此也说明在PD支持下，FSGS伴AKI患者可以更加自由的选择食物，这对促进病情的快速恢复有着重要意义。

难治性NS伴AKI的治疗是临床上极为棘手的难题，盲目使用免疫抑制剂及利尿剂不仅无法改善病情，而且会加重水肿、使肾功能恶化及出现营养不良，CRRT虽能有效改善症状，但无法长期使用。PD对这类患者具有与CRRT类似的疗效，临床缓解率高，本研究证实73.7%患者在PD过程中不仅肾功能恢复，其营养状态亦迅速改善。除少数患者合并一过性腹膜炎外，无其他严重合并症。因此，当FSGS免疫抑制剂无效，并出现肾功能损伤、少尿时，可尽早PD治疗。

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Peritoneal dialysis in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis patients w ith acute kidney injury

CHEN Yi-wen，YU Yu-sheng，ZHOU Yan，LIShi-jun，WANG Hao，ZHOU Ting-ting，LIU Zhi-hong
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002，China Corresponding author：YU Yu-sheng（E-mail：yuyusheng@medmail.com.cn）

Ob jective：To observe the efficacy and safety of peritoneal dialysis（PD）in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis（FSGS）patients with acute kidney injury（AKI）. M ethodology：Nineteen FSGS patients with AKIwere enrolled in this study.They were

DAPD with a daily exchange of1～8L for at least3months.The clinical efficacy，peritoneal dialysis related complications，and biochemical parameters were reviewed. Resu lts：The patients had amean follow-up ofmore than 3months.Themean time of PD treatmentwas（5.0±2.9）months（range 2 to 10 months）.10（52.7%）of the 19 cases had a normal renal function，9 cases got rid of dialysis，and one switched to hemodialysis therapy.More than 70%of patients had satisfying volume and blood pressure control.At the end of followup，the levels of serum creatinine was decreased to 65.6%of baseline（P＞0.05）and BUN was decreased to 47.9%of baseline（P＜0.01）.The patients also had increased serum albumin，pre-albumin and urine output，and decreased proteinuria，urine NAG and RBP.Edema usually subsided within 4 weeks of PD therapy and the mean time of renal function recovery was（3.7±1.6）months（range 1 to 6 months）.The PD-related complications occurred in 8 cases（42.0%），including 5 peritonitis，1 catheter exit site infection，one poor dialysate drainage and one dialysate leakage to the thoracic cavity.No clinically significant complications such as perivascular effusion and abdominal organ damage were noted.The peritoneal protein losses in 24 hourswere 0.73 g/L. Conclusion：Due to its efficacy and less adverse events，short-term PD can be used as an effective auxiliary treatment for nephrotic syndrome（NS）with AKI，especially for those who presented with severe edema and massive ascites，and for those who had poor response to diuretics.

peritoneal dialysis acute kidney injury focal segmental glomerulosclerosis

2010-11-14

（本文编辑 律 舟）

南京大学医学院临床学院硕士研究生（陈伊文）；南京军区南京总医院全军肾脏病研究所（南京，210002）

俞雨生（E-mail：yuyusheng@medmail.com.cn）

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