针刺结合功能训练治疗脑卒中后吞咽困难26例临床观察

孙瑞丽

（山西中医学院第二中医院，山西 太原 030024）

脑卒中是神经系统的常见病、多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一。吞咽困难是脑卒中的一个重要并发症，可导致吸入性肺炎、营养不良及水电解质失衡，严重者可引起窒息而危及生命。因此，对吞咽困难患者的早期干预治疗十分重要。近年来我科对脑卒中后吞咽困难的患者在针刺治疗的基础上，配合吞咽功能训练，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

选择2007年7月-2009年7月于我科住院的26例脑卒中后吞咽困难的患者，所有病例均符合1995年第四届全国脑血管学术会议制订的诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI证实。所有病例均无严重意识障碍、认知功能障碍及精神障碍，无感觉性失语，能配合吞咽功能训练。其中男17例，女9例；年龄42岁～78岁，平均67岁。

2 治疗方法

所有病例均采用针刺与吞咽功能训练相结合的治疗方法。

2.1 醒脑开窍针刺法［1-2］

①针刺双侧内关（双）、人中、风池（双）、完骨（双）、翳风（双侧）、三阴交（双），其中内关用提插捻转结合的泻法，人中用雀啄泻法，翳风穴针向喉结，震颤徐入2.0寸～2.5寸，施小幅度高频率捻转补法，即针转动90°，转速120次/min～160次/min，感应更强效果更佳，施手法1 min～3 min，以咽喉麻胀为宜，三阴交直刺进针1.0寸～1.5寸，行提插补法1 min，留针30 min。②金津、玉液点刺放血。金津、玉液位于舌底，患者张口伸舌后，术者迅速用舌钳或消毒餐纸将舌体提起，暴露舌底部。用三棱针点刺金津、玉液，以出血5 mL以上为宜。③咽后壁点刺，患者张口，用压舌板压住舌体，清楚暴露咽后壁，分别用3寸以上长针点刺双侧咽后壁。均每日1次，15 d为1个疗程，疗程间相隔3 d～5 d，共2个疗程。

2.2 吞咽功能训练

具体操作过程如下：①吸吮训练：患者示指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作。②喉抬高训练：患者把手指置于训练者的甲状软骨上缘，在训练者吞咽时，感觉甲状软骨的向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上做模仿动作，当患者掌握了吸吮和喉抬高后，指导患者在吸吮后立即喉抬高，使这两个动作协调一致，产生吞咽动作。③咽部冷刺激和空吞咽能有效强化吞咽反射，使之易于诱发有力的吞咽动作。具体操作过程如下：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。每次训练0.5 h，每天训练2次。严重吞咽困难的患者需要配合鼻饲饮食，但由于胃管对食管括约肌的机械性刺激，胃内食物易发生返流而可能加剧误吸危险。将胃管插入长度达55 cm～70 cm，即耳垂-鼻翼-剑突再加上硅胶管最末侧孔距尖端的长度可减少食物返流［3］。鼻饲量每餐不宜过多，首次鼻饲从少量开始逐渐增加，以200 mL为宜；速度不宜过快，以20 min～30 min喂完为宜；温度在38℃～40℃；灌注时要确保胃管在胃内才能注入，鼻饲4次/d～6次/d［4］。随着消化功能的恢复，可酌加每次鼻饲量至300 mL左右。鼻饲时嘱患者取坐位或半卧位，抬高床头40°～50°或将床头抬高30 cm～80 cm，并保持该体位30 min～60 min，可减少食物返流［5］。鼻饲前应抽出适量胃内残留液，观察有无上消化道出血。

3 结果

3.1 疗效标准

洼田氏饮水试验［6］：患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况：1级：能顺利地1次将水咽下；2级：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳：5级：全量咽下困难，频繁呛咳。

3.2 疗效观察

治疗前后吞咽功能变化比较，结果见表1。由表1可见，针刺及吞咽功能训练前吞咽功能达1～3级者仅占34.6%，训练后吞咽功能达1～3级者上升至69.2%，说明针刺及吞咽功能训练相结合有利于脑卒中后吞咽困难患者吞咽功能的恢复。

表1 126例病例治疗前后吞咽功能变化比较 ［例（%）］

4 讨 论

脑卒中是急性发生的血管和血液异常导致脑部血液循环障碍而发生的神经功能缺损综合征，脑卒中后常因合并球麻痹而出现吞咽困难。如球麻痹的位置在一侧或双侧舌咽、迷走神经运动核、神经根或神经干，则称之为真性球麻痹。如果由于双侧额叶运动神经皮质或皮质延髓束受损伤引起的球麻痹症状则称之为假性球麻痹。脑卒中后所致的真性球麻痹和假性球麻痹增加了脑卒中的死亡率。针刺与吞咽功能训练相结合，能够促进脑卒中后球麻痹患者吞咽功能的恢复，减少并发症，降低致残率，有效地防止误咽，促进患者的早日康复。此外，医护人员对脑卒中后吞咽困难的患者，要仔细观察他们的心理反应，了解他们的心理状态，针对不同的心理状态及时给予不同的心理疏导。脑卒中后吞咽困难的患者常常伴有构音障碍，言语缓慢而含混不清，再加之肢体功能障碍，生活不能自理，从而对自己丧失信心，悲观失望。这时医护人员要详细了解和观察患者的思想活动和表现，耐心倾听患者诉说，鼓励他们谈论自己的问题，说出自己的感受，并向患者认真讲述进行吞咽功能训练的必要性，使患者能树立战胜疾病的信心，积极主动地配合医护人员进行吞咽功能训练，从而促进吞咽功能的恢复。

［1］中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［2］石学敏.中风病与醒脑开窍针刺法［M］.天津：天津科学技术出版社，1998.

［3］赵晓丽，冯亚茹，张平平.脑卒中病人鼻饲管插入长度探讨［J］.护理研究，2004，18（7）：628.

［4］侯学荣，林志红.脑卒中鼻饲患者58例的护理［J］.中国乡村医药杂志，2006，13（3）：58.

［5］赵晓辉，刘晓联，闫书展.老年卧床患者不同鼻饲方法的比较［J］.实用护理杂志，2003，19（10）：11-12.

［6］大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食——吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，1997，12（3）：141-143.