肾动态曲线与单侧肾脏积水患者GFR定量准确性的关系

雷智莉，武志芳，刘建中，李聪革，郭小闪，张 薇

（山西医科大学第一医院核医学科，山西 太原 030001）

99mTc-DTPA肾动态显像是评估患者肾功能的无创性检查方法之一，但Gates法测定肾小球滤过率（gGFR）的准确性仍有一定争议［1］。99mTc-DTPA 双血浆清除率，即双血浆法（tGFR）是美国核医学会推荐的 GFR 测量方法［2-4］，杜晓英等［1］比较慢性肾病患者gGFR和tGFR后认为，肾动态显像适用于轻、中度肾功能不全患者GFR的评估［30 mL/（1.73 m2·min）＜tGFR＜90 mL/（1.73 m2·min）］，但重度肾功能不全患者的定量准确性有待提高［tGFR＜30 mL/（1.73 m2·min）］。影响gGFR定量准确性的原因很多，其中膀胱过度充盈是导致测量误差的原因之一。

肾积水是泌尿生殖系统的常见病，肾动态显像的曲线类型往往与集合系统压力密切相关［5］，特别是持续上升型曲线者，可能会因压力较高而影响gGFR的定量准确性，但国内外尚未见到探讨肾动态曲线影响肾脏积水患者GFR定量准确性的相关研究。因此，为避免混杂因素对分析的影响，本研究在tGFR＞30 mL/（1.73 m2·min）的单侧肾积水患者中，以体表面积标准化的tGFR（tGFRBSA）为金标准，探讨gGFR和tGFR间的差异和相关性，以确定肾动态显像曲线类型对gGFR定量准确性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年6月至2010年12月间，47例单侧肾积水患者接受了肾动态显像，患者的年龄均大于18岁，且经B超证实肾脏积水，并除外急、慢性肾小球肾炎、弥漫性肾病，以及其他导致肾脏损伤的非积水性病因。99mTc-DTPA肾动态图像采集结束后，收集患者2 h和4 h血标本以测定tGFR，tGFR经体表面积标准化后均＞30 mL/（1.73 m2·min）。按照tGFR的大小并结合肾脏疾病的分期标准（DOQI），把患者分成A组［30 mL/（1.73 m2·min）＜tGFR＜60 mL/（1.73 m2·min）］、B组［60 mL/（1.73 m2·min）≤tGFR＜90 mL/（1.73 m2·min）］和C组［tGFR≥90 mL/（1.73 m2·min）］。

1.2 图像采集和分析

DTPA冻干粉药盒购自北京师宏药物研制中心，标记后放化纯度均大于95%。按照肾动态显像常规流程，患者取仰卧位，将GE公司Infinia双探头SPECT探头视野对准采集部位后，选择未受累肢体且易于穿刺的肘关节周围静脉，“弹丸”式注射体积小于 1 mL 的99mTc-DTPA 185 MBq（5mCi），药物注射后即刻行背侧双时相动态采集，SPECT配低能高分辨率准直器，能峰 140 KeV，窗宽 ±20%，平面采集矩阵64×64。手工勾画动态图像的全肾脏ROI，严格按照Gates法计算并记录非标准化全肾gGFR，单位mL/min。两名资深核医学医师共同阅片，经讨论达成一致意见，并依据患侧肾动态显像的功能图像类型，把患者分成上升组（持续上升型曲线）、高平组（包括高水平延长线和抛物线型曲线）和低平组（低水平延长线和低水平递降型曲线）。

1.3 双血浆法GFR

99mTc-DTPA 注射 2 h（T1）和 4 h（T2）后，分别从对侧肘静脉取血4 mL，抽血时间精确到分钟。肝素抗凝后，2 000转/min离心15 min。以移液管分别取1 mL血清两次，SN-697全自动双探头放射免疫γ计数器测量计数60 s，取均值后按公式1计算tGFR。

公式1中，D：实际注入药物的放射性计数；T1：注入药物至第1次采血的时间差；T2：注入药物至第2次采血的时间差；P1：T1时间点放射性计数；P2∶T2时间点放射性计数。

体表面积（body surface area，BSA）计算公式：

BSA（m2）=0.007 184×体重（kg）0.425×身高（cm）0.725

tGFR和gGFR均用体表面积标准化：

所有相关数据均录入SPSS统计软件包，gGFR和tGFR间差异采用两均数配对t检验，gGFR和tGFR间相关性采用相关性分析和偏相关分析，认为P＜0.05为差异有统计学意义（双侧）。

2 结果

入选的单侧肾积水患者共47例，基本资料和tGFR分期资料见表1，肾功能曲线类型分组资料见表2。多数患者的gGFR均高于tGFR，二者差值范围35.1 mL/（1.73 m2·min）～26.1 mL/（1.73 m2·min）；tGFRBSA和gGFRBSA间差值范围37.1 mL/（1.73 m2·min）～28.9 mL/（1.73 m2·min）。DOQI分组和曲线类型分组中，体表面积标准化GFR均可提高gGFR和tGFR间的相关性。DOQI分组中，A、B、C组tGFRBSA和gGFRBSA间的相关系数分别为 0.648（P=0.009）、0.400（P=0.047）和0.599（P=0.156）；A+B 组患者为 0.618（P=0.000），A+B+C 组患者为0.737（P=0.000）。

上升组20例患者的达峰时间为（18.2±2.4）min。由于患者DOQI分期对gGFR定量准确性有一定的影响，因此在gGFR与tGFR间的相关性分析中，以基于tGFRBSA的DOQI分期为控制因素，对tGFR、gGFR、tGFRBSA和gGFRBSA实施偏相关分析。以曲线类型分组后，BSA标准化仍可改善tGFR和gGFR间的相关性，以上升组最为明显，但该组BSA标准化后的相关系数仍不理想（0.544，P=0.016）。

3 讨 论

BSA标准化gGFR或tGFR是国内外最常用的方法，本研究采用Infinia系统的BSA计算公式，标准化前后gGFR和tGFR间差值范围和均数±标准差数值差异较小。差值百分数标准化前后一致，这源于所采用的BSA和GFRBSA计算公式，分子和分母的相同变量被相除（1.73/患者体表面积）。即使如此，BSA标准化仍可改善gGFR和tGFR间的相关性（见表2）。因此，有必要在临床工作中参考BSA标准化gGFR。

杜晓英等［1］在对197例慢性肾脏疾病患者gGFR和tGFR的比较研究中，发现tGFR＞90 mL/（1.73 m2·min）者，gGFRBSA和 tGFRBSA间的相关系数为 0.473（n=46，P<0.01）；tGFR在30 mL/（1.73 m2·min）～90 mL/（1.73 m2·min）范围内者，gGFR和tGFR间的相关系数为0.804（n=74，P<0.01）。本研究采用相同的试验设计、处理和分析方法，C组gGFRBSA和tGFRBSA间的相关系数为 0.599（n=7，P=0.156），A+B 组的相关系数为0.563（n=40，P=0.000），因此与慢性肾脏疾病患者相比，肾积水伴轻中度肾损伤患者的gGFRBSA与tGFRBSA相关性较差。虽然C组gGFRBSA和tGFRBSA间的相关性高于慢性肾脏疾病患者，但由于仅7例患者，可比性较差。即使是相关性最好的中度肾损伤者，tGFRBSA也仅能勉强评估肾积水患者GFR（0.648，P=0.009）。因此，Gates法GFR评估轻中度肾损伤患者GFR的价值有限，特别是轻度肾损伤患者gGFRBSA与tGFRBSA间差异较大。这可能是因为肾积水病程中，轻度肾损伤患者集合系统压力往往较高，而随着病程的延长中度损伤者压力逐渐下降。

表1 患者基本资料比较 （）

表1 患者基本资料比较 （）

?

表2 BSA标准化前后gGFR与tGFR间差异及相关分析 （）

表2 BSA标准化前后gGFR与tGFR间差异及相关分析 （）

?

在控制DOQI分期对gGFR定量准确性的影响后，持续上升曲线者gGFRBSA和tGFRBSA间相关系数为0.544（P=0.016），明显低于其他曲线类型患者（高平组和低平组分别为0.693和0.604）。低平曲线组的相关性较差可能是因为单肾功能较差时，tGFRBSA的测定准确性也受到较大的影响。因此，采用体表面积标准化后，利用99mTc-DTPA肾动态显像评估肾积水患者GFR时，gGFR与tGFR相关性受曲线类型影响较大，以持续上升曲线者最为显著。

体表面积标准化gGFR和tGFR可改善二者间的相关性，但轻度肾损伤者和持续上升曲线者中，gGFR的定量准确性仍需进一步提高。

［1］杜晓英，李林法，何强，等.99mTc-DTPA肾动态显像检测肾小球滤过率的临床应用评价［J］.中华肾脏病杂志，2006，22（5）：266-270.

［2］闫君，李险峰，李聪革，等.肾动态显像法测定肾小球滤过率在慢性肾功能衰竭患者的适用性［J］.山西医科大学学报，2009，40（12）：1 108-1 110.

［3］Zuo L，Ying C，Wang M，et al.Prediction of two-sample99mTc-diethylene triamine pentaacetic acid plasma clearance from singlesample method［J］.Ann Nucl Med，2005，19（5）：399-405.

［4］Blaufox M D，Aurell M，Bubeck B，et al.Report of the radionuclides in nephrourology committee on renal clearance［J］.J Nucl Med，1996，37（11）：1 883-1 890.

［5］Wahlin N，Magnusson A，Persson A E，et al.Pressure flow measurement of hydronephrosis in children：a new approach to definition and quantification of obstruction［J］.J Urol，2001，166（5）：1 842-1 847.