全数字化乳腺导管造影钼钯摄片对乳管内乳头状肿瘤诊断价值

李兴富,吕立樱,马飞虹,王曼曼

(佳木斯大学第一附属介入放射科,黑龙江佳木斯 154003)

乳管内乳头状肿瘤是起源于导管上皮的一种常见的乳腺肿瘤,早期病变常局限于导管内,临床触诊常为阴性,大多以自发性,无痛性乳头溢液就诊,由于其生物学特性存在恶变倾向,必须应给予高度重视,因此早期准确诊断乳腺导管内乳头状肿瘤.并能术前准确定位,具有重要临床价值。本文收集2010— 12～ 2011— 09期间经手术病理证实的乳管内乳头状肿瘤病例30例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例患者均为女性,年龄 28～ 59岁 ,所有患者均排除乳腺癌家族史。主要临床表现为乳头溢液,其中血性溢液20例,血性溢液并乳头后肿块4例,黄色溢液 5例,水样溢液 1例。所有病例术前均经全数字化乳腺钼钯摄片及选择性乳腺导管造影,术后有病理结果。

1.2 检查方法

使用 Italy Giotto IMAGE MD全数字化平板乳腺机 ,常规拍摄头尾位(CC)和内外侧斜位(M LO)平片。

选择性乳腺导管造影的方法:病人取坐位,首先用清洁纱布清除患者乳头表面的分泌物,酒精棉球常规消毒,轻柔挤压乳晕周围和乳头,仔细寻找溢液的乳管外口,一手固定乳头并轻微上提,将顶端磨钝的5号针头轻柔的垂直插入溢液导管1.0cm,先抽出导管内液体再缓慢注入76%泛影葡胺约0.5～ 2.0mL,患者感觉乳腺胀痛时停止注药拔出针头 ,用棉条结扎乳头,以防止造影剂外溢。向前轻轻牵引乳头使乳腺充分伸展,拍摄乳腺轴位片和侧位片,亦可根据诊断需要,增摄侧位片或局部点片。若造影剂流出过多或注射量不足时,可重复注射。完毕后嘱患者挤压乳房是对比剂尽量排出。

2 结果

2.1 乳腺导管内乳头状瘤的乳腺导管造影表现

22例均有充盈缺损表现。单发充盈缺损 18例,位于主导管,表现为圆形、类圆形、米粒样或不规则形,最大为1.0cm×1.2cm,大多数直径 ＜1.0cm,断端呈杯口状截断。导管均有不同形态及程度扩张 ,管状扩张11例,直径 0.6～ 0.8cm;囊状扩张5例,最大1.5cm× 1.8cm,最小1.0cm×0.8cm;混合型扩张 2例,既管状扩张和囊状扩张。多发性充盈缺损4例,位于Ⅱ、Ⅲ级导管,表现为大小不等的充盈缺损,导管壁光滑完整,导管树柔软,走势自然。

2.2 乳腺导管内癌乳腺导管造影表现

本组8例,位于Ⅱ级以下导管,癌灶侵犯多个分支导管,于管腔内见多发大小不等充盈缺损伴管壁破坏,乳腺导管有不同程度扩张,大多数导管在病灶近端扩张,少部分可见导管远端扩张 ,程度相对较轻,导管形态僵硬枯枝样,管壁毛躁呈锯齿状,导管分支紊乱,失去正常的树状形态。其中1例病变导管完全阻塞,阻塞近端导管中度扩张 ,断端平直,似刀切状,远端导管不规则显影;2例乳腺导管管壁线显示中断,造影剂自破裂导管进入局部间质形成“潭湖征”;2例伴有沿导管分布的细砂样成簇分布钙化灶。

2.3 病理结果

22例良性乳头状瘤,其中孤立性 18例,多发性4例,周围型乳头状瘤伴不典型增生3例,导管内乳头状癌1例,乳腺导管内癌2例,导管浸润癌2例。

图① 选择性乳腺导管造影;右侧侧位及局部放大:右乳导管轻度扩张,导管树形态僵硬,局部导管近二级分枝处,突然中断,导管远端未显影,似刀切状。病理为导管内癌。图② 选择性乳腺导管造影;右侧侧位及局部放大:主导管病变顶端为杯口状充盈缺损,边界清晰,断端整齐,近侧导管扩张。病理为中央型乳头状瘤。

3 讨论

3.1 乳管内乳头状肿瘤的概况

乳管内乳头状肿瘤是一种常见的乳腺肿瘤,发病原因可能与雌激素过度刺激相关。乳头溢液是乳腺导管内乳头状瘤主要的特征性临床表现,大多数患者以病程长短不一的非哺乳期乳头溢液就诊,其中以血性溢液多见,也有少数为浆液性[1]。单侧单个乳孔溢液相对多见,单侧或双侧多个乳孔同时溢液,往往是病变多发的标志,也有极少数患者始终无乳头溢液表现,30%的患者查体时可触及肿块[2]。2003年 WHO《乳腺和女性生殖系统肿瘤的病理学和遗传学》将乳腺导管内乳头状肿瘤分为:中央型乳头状瘤、周围型乳头状瘤、非典型乳头状瘤和导管内、囊内型乳头状癌[3]。中央型和周围型乳头状瘤属良性肿瘤,但生物学特性倾向于恶变,临床和导管内癌也难以鉴别,且有发展成不典型增生和导管内乳头状癌的可能,故均主张早发现、早诊断、早期手术切除 ,对病灶的准确定位是手术切除肿瘤的难点。影像学检查可辅助临床诊断明确病灶的位置、大小及血供情况,从而为临床治疗方案的选择和制定提供依据。目前[4],乳腺钼钯摄影逐渐成为乳腺疾病诊断的常用方法,但是由于单纯的乳腺钼钯 X线摄片对乳腺导管病变有显示不足的局限性,从而导致临床上乳腺导管恶性肿瘤漏诊率较高。而选择性乳腺导管造影对乳腺导管形态结构、病变位置及状态的清晰展示,有助于此类肿瘤的早期发现及良恶性的鉴别。

3.2 良性肿瘤的选择性乳腺导管造影的表现

本组 22例(其中中央型18例,周围型4例),中央型导管内乳头状瘤多为单发,位于乳腺中央区的大导管内,此区域乳腺组织腺体丰富而致密,且病灶较小,故 X线平片直接征象不多。选择性乳腺导管造影主要表现为乳管不同程度局限性扩张,导管内可见类圆形,米粒样或息肉样充盈缺损,其长轴与管腔长轴一致,与管壁交角呈锐角。其中较大的乳头状瘤可阻断乳管,与造影剂接触面断端形成杯口状截断。周围型导管内乳头状瘤病变表现基本与中央型相似,病变数目较多,为某一级导管上多个或不同级别导管同时出现多个呈砂粒样的小的充盈缺损。

3.3 恶性肿瘤的选择性乳腺导管造影的表现

本组8例(其中周围型乳头状瘤伴不典型增生3例,导管内乳头状癌1例,乳腺导管内癌 2例,导管浸润癌2例。)乳腺导管内肿瘤常位于Ⅱ级以下导管 ,多累及多支导管,乳腺钼钯X线平片可见导管内乳头状癌呈边缘模糊的肿块影或乳腺腺体内可见成簇的泥沙状钙化。选择性乳腺导管造影表现为乳腺导管内可见多个不规则充盈缺损,管壁不光整,呈虫蚀样状改变,管腔狭窄,形态僵硬,管壁破坏处造影剂溢入到肿块内或间质内形成潭湖状充盈征象。肿瘤较大侵蚀导管者乳腺导管在癌灶附近突然中断,断端呈鼠尾征或刀切样改变,导管分支显示减少、紊乱,形态分布不规则。癌灶周边区域中小导管扭曲、管腔狭窄或变形。

3.4 良、恶性肿瘤的鉴别

乳腺导管造影在早期乳腺癌的诊断中具有不可替代的优势[5]。根据造影导管显示的导管形态、管腔扩张与否,导管壁光滑与否、导管分布情况,对乳腺溢液性肿瘤大多可作出早期诊断。本组良、恶性肿瘤的鉴别主要依据为:①良性肿瘤:位于主导管较多,为局限生长,类圆形或卵圆形,表面光滑,在导管内表现为占位病变,容易引起导管扩张、变形。乳腺导管造影表现为导管内充盈缺损较规则,多为类圆形、米粒样、息肉状,管壁表面光滑,导管扩张呈囊性或管状,与造影剂接触面断端可见杯口状充盈缺损,远端分支显影良好,树形分布,走势顺畅。②恶性肿瘤:位于Ⅱ级以下的分支导管相对较多,常合并恶性钙化,为浸润性生长,多中心性常破坏导管结构。乳腺导管造影表现为导管内见多发不规则充盈缺损,伴有管壁的中断、破坏多见,与造影剂接触面呈刀切样截断或局限性扩张后呈鼠尾状改变。导管破坏可表现为分支减少,形态分布不规则,突然中断或狭窄,造影剂自导管破坏处溢出表现为潭湖征,导管常粗细不均,形态僵硬,呈枯枝状。

随着社会的发展,人们越来越重视生活质量,这就要求医师对乳腺导管内乳头状肿瘤尽可能早的作出明确的定位,定性诊断,避免盲目切除,以减少手术创伤。选择性乳腺导管造影是早期诊断乳腺导管癌,鉴别乳腺溢液性乳腺导管内乳头状肿瘤良、恶性病变有效的方法之一[6]。该方法简单易行,费用低廉,有很重要的诊断价值,值得广泛开展普及。

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