高位硬膜外阻滞治疗心力衰竭的康复护理路径观察

吕敬华,车玉莹

(黑龙江省第五医院,黑龙江 哈尔滨 150070)

高位硬膜外阻滞(tensile energy absorption of paper;TEA)是治疗心力衰竭的一项新技术,取得了的效果。但是在留置导管注药的过程中也出现了一些问题,发生留置导管进人蛛网膜下隙、脱管、导管穿刺部位出血、皮下血肿、穿刺部位局部感染、硬膜外感染。经回顾检查分析,均是在 TEA的护理方面不规范引起:病情观察不规范、导管检查不及时、导管内推注药物方法不正确、对患者的专科知识讲解和健康指导不到位。鉴于上述原因,我们改进了护理措施,意在制定一条规范的、切实可行的 TEA治疗心力衰竭患者的康复护理[1]路径[2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取入院治疗的重度心衰患者82例,诊断符合世界卫生组织对严重心衰的诊断指标。所有患者均存在不同程度呼吸困难及体液淤积。其中原发性扩张性心肌病67例,缺血性心肌 病 15例 ,平均年龄 (52.3± 16.4)岁。男 52例 ,女 30例。根据WHO的诊断标准定义原发性扩张型心肌病。缺血性心肌病患者既往都患过心梗。随机分为两组护理:实验组(给予改进后的护理措施 )和对照组 (给予原有常规的护理措施)。两组在年龄、性别及心功能分级上差异无统计学意义。

1.2 实验组护理要点

①观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及出血;②随时检查导管固定是否牢固、防止打折、脱出,后背部靠物时不能挤、蹭,以防导管脱出或进入过深使治疗失败或出现阻滞意外;将导管缝合固定在棘上韧带;皮肤需脱脂后用透明贴膜固定[3]。③敷料及时更换,严格无菌操作,防止感染,更换贴膜时改用高压消毒的敷料或在导管出皮点处敷以抗生素粉预防感染。④加强注药的护理 护士熟知0.5%利多卡因或0.2%罗哌卡因配制方法,注药前先回抽注射器,用力适当,确定在硬膜外方可注药。注药时用力均匀,3～4mL药物在2min以上推注完毕。为防止注药时药液沿导管外溢,每次推注药液后,用手指按压置管部位10min;每周硬膜外间隙内注入5mg地塞米松。导管致疼痛除与导管位置不正确有关外还与药物种类有关,所以推注利多卡因一周后即更换罗哌卡因。

2 结果

实验组无一例感染、脱管、漏药等现象发生。对照组2例患者发生硬膜外导管脱出 ,均再次行 TEA。硬膜外导管埋置期间1例漏药,1例背部置管处皮肤红肿。实验组 TEA并发症及导管意外的发生机率为0,明显优于对照组,有推广应用的价值。

表1 置管后推注药物4周两组患者情况对比(n=41)

3 讨论

高位硬膜外阻滞是治疗心力衰竭的一项新技术,主要机制是阻滞上胸段脊髓支配的外周血管交感神经,扩张外周阻力血管,减少心脏的后负荷,通过降低心率、外周阻力而减少心肌耗氧量,改善心脏能量代谢[4],增强心肌收缩力[5],可显著改善心脏功能[6]和左室重塑。从而起到治疗心力衰竭的作用。该项治疗技术在护理上尚没有成功经验,需要逐步探索、总结经验。

笔者通过我院在开展硬膜外阻滞留置导管注药过程中出现的一些问题:如发生留置导管进人蛛网膜下隙、脱管、导管穿刺部位出血、皮下血肿、穿刺部位局部感染、硬膜外感染等做了比对分析发现均是在 TEA的护理方面不规范引起。所以我们改进了护理措施,侧重从以下几方面加强了护理工作:置管前后的病情观察要到位、记录及时准确、置管后及时准确的向导管内注药,因为这是确保该方法疗效的关键、敷料及时更换、严格无菌操作、预防感染等并发症的发生。

从表中结果可以看出:实验组病人除心衰均得到纠正,一周内病情趋于稳定之外,无一例发生 TEA并发症及导管意外的情况。两组置管观察时间均在15～ 30d。实验组与对照组比较,实验组 TEA并发症及导管意外的发生机率为0,明显优于对照组,充分证明改进后的 TEA治疗心衰患者护理措施是非常正确有效的。尽管还需要进一步探讨,但其显著效果有推广应用的价值。

[1] 刘熔雪,梁婷,王英.康复护理对慢性心力衰竭患者心理状态和生活质量的影响 [J].医学理论与实践,2011,03:19

[2] 王少青,罗亚晶,刘向力,等.临床护理路径在康复护理中的应用[J].国医论坛,2009,04:28

[3] 王华民,李志学,曲仁海,等.硬脊膜外间隙多次和长时间留置导管的管理 [J].中国疼痛医学杂志,2007,06:28-30

[4] 池洪杰,刘风歧.高位硬膜外阻滞对老年人扩张型心肌病心脏收缩功能及心腔大小的影响[J].中国老年学杂志,2003,05:45-47

[5] 叶任高.陆再英内科学 [M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004,166-175

[6] 孙桂芳,刘风歧.胸段硬膜外阻滞治疗重度心力衰竭 [J].临床麻醉学杂志,2005,21:229-231