玻璃酸钠治疗早期髌骨软化症可行性研究

李钰军，梁颖湘，余 斌

（1.江门市中心医院创伤骨科，广东 江门 529030；2.广州南方医院创伤骨科，广东 广州 510515）

髌骨软化症(Chondromalacia patellae，CP)由Budinger Konrad于1906年首次报告，主要是髌软骨肿胀、破碎和脱落，严重者可导致髌股关节病。主要症状是膝前疼痛、关节肿胀僵硬、关节不稳，甚至行走困难。笔者2006年12月至2010年12月通过关节内注射玻璃酸钠治疗髌软骨软化症患者，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择广州南方医院和广东江门市中心医院门诊患者76例，男40例，女36例；年龄18～47岁，平均（34±11.8）岁；病程3～12个月。患者根据个人意愿分三组，A组：口服美洛昔康24例(24个关节)；B组：口服美洛昔康+关节注射玻璃酸钠32例(32个关节)；C组：关节注射玻璃酸钠20例(20个关节)。

1.2 方法 口服美洛昔康7.5 mg/次，1次/d，1个月为1个疗程。关节内注射方法：选择患膝髌下内侧穿刺点进入关节腔，回抽无回血推注无阻力后，注射2 ml玻璃酸钠注射液。1次/周，5周为1个疗程。

1.3 纳入标准 ①膝前疼痛；②有膝关节撞击史；③髌骨边缘压痛；④X片无异常或髌骨边缘骨赘形成、关节间隙变窄。排除标准：①髌股关节间隙明显狭窄；②髌股关节解剖异常；③对氨基糖类过敏；④1个月内曾予物理治疗或其他药物治疗；⑤有代谢性疾病、糖尿病或血液系统，肝肾功能异常；⑥妊娠哺乳妇女。

1.4 评价指标 按照HSS膝关节评分标准：①疼痛（30分）：行走时无疼痛15分，轻微疼痛10分，中度疼痛5分，严重疼痛0分；休息时无疼痛15分，轻微疼痛10分，中度疼痛5分，严重疼痛0分。②功能（22分）：行走站立无限制12分，行走2 500～5 000 m10分，行走500～2 500 m 8分，行走小于500 m 4分，不能行走0分；能上楼梯5分，能上楼梯但需支具2分；屋内行走无需支具5分，屋内行走需支具2分。X线检查治疗前后膝关节形态改变。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0软件，数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均接受1个疗程治疗，膝关节X线形态无改变。治疗前三组患者性别、年龄、病程(如表1)经方差分析，组间差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。按完全随机设计资料采用单向方差分析，比较三组患者关节疼痛和功能评分（见表2）。经Levene检验方差齐性，组间差异采用LSD法进行多重比较。B组与A组、B组与C组疼痛组间差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.05)，A、C组间差异无统计学意义(P＞0.05)；B组与A组、C组与A组关节功能组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，B、C组间差异无统计学意义(P均＞0.05)。

表1 患者一般资料（例）

表2 膝关节疼痛和功能HSS评分（±s，分）

表2 膝关节疼痛和功能HSS评分（±s，分）

指标 组别 治疗前1周治疗后2周3周疼痛功能A组B组C组A组B组C组7.46±3.26 7.75±4.17 7.96±3.30 11.30±2.15 10.87±3.01 10.35±2.69 13.26±3.38 14.16±4.72 11.48±3.53 12.08±2.32 11.99±3.17 11.23±2.73 15.53±3.59 16.72±5.15 14.83±3.89 12.94±2.53 13.98±3.38 12.96±2.81 16.96±4.76 18.37±5.29 16.35±4.17 13.23±2.81 15.87±3.79 14.18±2.92

3 讨论

3.1 髌骨软化症的诊治 本病好于发青壮年，与外伤或髌骨不稳有关，或无明确病因[1-2]，患病率高达36.2%。病理分四期：Ⅰ～Ⅱ期软骨软化、碎裂；Ⅲ～Ⅳ期软骨面呈“蟹肉”状，软骨下骨质裸露、增生硬化。Ⅰ～Ⅱ期软骨尚未丧失自身修复能力，予特定临床治疗后可改变疾病发展趋势，故本课题选择髌骨软化症早期病例为研究对象。骨科医生常建议患者症状缓解再恢复锻炼，并予非甾体类消炎药(NSAIDs)或关节内注射激素缓解症状，但由于药物抑制糖蛋白、胶原合成，此法对软骨修复不利。因此确定合适药物治疗尤显重要。

3.2 玻璃酸钠的应用 学者已证实玻璃酸钠（Sodium hyaluronate，SH）由关节滑膜B细胞分泌，是关节液和软骨基质重要成份。外源性SH关节内注射治疗骨关节炎早被学者广泛认可[3-4]，其应用始于“黏弹性材料填充疗法”概念，即通过向关节腔注射大分子量SH溶液，恢复关节黏弹性，重建SH对软骨保护作用，减轻滑膜炎症和改善关节功能。过去学者认为SH在关节软骨面形成黏弹性保护膜促进软骨修复。Strauss等[5]认为SH可稳定疼痛感受器，阻止炎性递质释放，缓解关节疼痛；同时促进滑液回流，降低滑膜通透性，减少关节肿胀。髌骨软化症和骨性关节炎病理有相似之处，都存在关节软骨的破坏、滑膜组织炎性反应、内源性SH含量减少。因此外源性SH可望成为髌骨软化症的治疗药物。笔者联合应用美洛昔康和SH，疗效优于各自单独用药，推测其机理：SH缓冲关节软骨应力，抑制炎性介质扩散，美洛昔康减少前列腺素合成，两者发挥协同作用。鉴于非甾体消炎药抑制胶原合成及软骨再生，笔者对联合用药持怀疑态度。本研究中B、C组与A组的差别即SH的使用与否，前者治疗前后关节功能改变较后者的显著，差异有统计学意义，提示SH对髌股关节功能改善有确切疗效。治疗后A、C组疼痛评分相近，表明SH与美洛昔康的镇痛疗效相当。有学者认为SH对骨关节炎疗效可持续1年，本研究中美洛昔康及SH对髌骨软化症的疗效在3周内比较稳定并有所提高，可认为上述药物缓解疼痛，利于患者早期进行康复锻炼，关节功能改善则进一步促进疼痛消缓。治疗前后平片未见关节形态改变，表明关节软骨未继续破坏而引起关节间隙变窄。因软骨生长周期长，本研究SH疗效观察时间较短，对髌软骨保护和修复作用需进一步观察。

3.3 研究展望 髌骨软化症治疗方法包括物理治疗、肌力康复训练、传统中医疗法等[6]。关节内注射SH可缓解疼痛、改善关节功能，可代替非甾体消炎药；其不破坏关节软骨修复作用，具有独特治疗价值。本疗法尚缺乏多中心、大样本、随机对照的临床研究，其剂量、疗程、安全性评估及规范化治疗方案都是需要深入研究的重点。

[1]Moreland LW.Intra-articular hyaluronan and hylans for the treatment of osteoarthritis：mechanisms of action[J].Arthritis Res Ther,2003,5(2)：54-67.

[2]武玉锦,方建国.髌骨软化症的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2006,14(7)：541-543.

[3]Chou CL,Li HW,Lee SH,et al.Effect of intra-articular injection of hyaluronic acid in rheumatoid arthritis patients with knee osteoarthritis[J].J Chin MedAssoc,2008,71(8)：411-415.

[4]陈卫衡,于海洋,邹海鹏.玻璃酸钠治疗髋关节疾病的临床疗效研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(4)：322-323.

[5]Strauss EJ,Hart JA,Miller MD,et al.Hyaluronic acid viscosupplementation and osteoarthritis：current uses and future directions[J].Am J Sports Med,2009,37(8)：1636-1644.

[6]邱 玲,高乐女,陈大为.温针配合康复训练治疗34例髌骨软化症：随机对照疗效观察[J].中国临床康复,2006,10(47)：170-171.