吸入型平喘药的合理应用*

陈津红，宋 毅

(天津市海河医院 天津市呼吸疾病研究所，天津 300352)

哮喘是以气道炎症和气道高反应性为特征的常见慢性呼吸道疾病,是世界公认的医学难题，已被世界卫生组织列为4大顽症之一。吸入给药不仅是《全球哮喘防治创议》 (global initiative for asthma,GINA)提出的防治哮喘的最佳途径[1]，也是目前哮喘治疗的主要给药途径。吸入型平喘药因药理分类和吸入装置不同，适用的人群也不同。本文将吸入型平喘药从药理分类、吸入装置分类及如何合理地选择等方面做一总结，以方便临床医生和患者应用。

1 吸入平喘药的药理学分类

1.1吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid,ICS) ICS可以减轻哮喘的症状,改善生活质量,增进肺功能,降低气道高反应性,控制呼吸道炎症,减轻病情恶化的程度和频度,降低哮喘的病死率[2]。GINA强调哮喘需长期预防用药，并首选ICS[1]。

1.2β2肾上腺素受体激动剂 根据起效时间和作用维持时间将β2受体激动剂分为4类[3]：第1类起效迅速且作用时间长,代表药物有吸入型福莫特罗。吸入型福莫特罗具有起效迅速且作用时间长的特点,故既可作为治疗哮喘发作的缓解药,又可作为预防哮喘发作的控制药。第2类起效缓慢但作用时间长,代表药物有吸入型沙美特罗，多用于哮喘长期控制治疗(作用持续12 h)，急性发作时不宜使用。第3类起效缓慢且作用时间短,代表药物有口服的沙丁胺醇、特布他林以及福莫特罗。第4类起效迅速且作用时间短,代表药物有吸入型的沙丁胺醇与特布他林。

1.3M胆碱能受体拮抗剂类 代表药物有短效的异丙托溴铵,长效的噻托溴铵。噻托溴铵除作用时间延长以外，M3受体选择性也较强。相对β2受体激动剂,其舒张支气管作用起效较慢、作用较弱, 不宜将其作为缓解急性哮喘症状的首选药物,其优点是老年人应用疗效不减低，长期用药不产生耐受性。

1.4复方制剂 ①β2受体激动剂+抗胆碱药：如异丙托溴铵和沙丁胺醇的复方制剂，β2受体激动剂和抗胆碱药物的平喘作用优势互补，因此这两种药物的复方制剂的平喘作用既迅速又持久。②长效β2受体激动剂(LABA)+ICS，临床常用的有福莫特罗/布地奈德和沙美特罗/丙酸氟替卡松。其中福莫特罗和沙美特罗都是LABA,能够更持久地扩张气道,而ICS可以控制慢性炎症。两种药物联合可以兼顾哮喘治疗的两个方面,即解除气道痉挛和控制气道炎症,并有协同作用。

2 常用吸入装置分类及特点

目前常用的吸入装置主要有4种:定量压力气雾剂、定量压力气雾剂+储雾罐、干粉吸入器和射流雾化器[4]。

2.1压力定量气雾剂(MDI) MDI 具有小巧便携、使用方便、无需维护、价格便宜、可多剂量给药的优点。下呼吸道沉积药物有10 %左右。缺点是MDI中含氟里昂,已逐渐被淘汰并被氟氢烷替代。MDI吸入技巧要求高，患者不易掌握。

MDI的使用基本步骤为：①摇动吸入器3～4次；②取掉盖子；③呼气；④将吸口放入上下齿之间 ,闭紧双唇；⑤缓慢吸气并按压吸入器小管1次后 ,马上深吸气直到不能再吸入；⑥移开吸入器同时屏气数秒然后呼气；⑦第2次吸药 ,要间隔1 min；⑧清水漱口 2～3 次。

MDI使用的注意事项：使用前充分摇匀，必须保持喷嘴在下的垂直位。使用时要求吸气与手揿阀门的动作同步,并且吸入后需屏气,故病人常难以掌握正确的操作方法,尤其老人、小孩及危重病人掌握更困难，从而影响疗效。另外,手控定量气雾剂每次吸入药量也较少。室温保存 ,切勿冷藏，也不宜用任何方式加热。婴幼儿和年老体弱的患者需要储雾罐配合使用。

2.2MDI+储雾罐 由于MDI吸入装置老人、儿童较难掌握操作要领，需要储雾罐作为辅助工具。储雾罐吸药的协同性要求低 ,适用范围广,并且减少了推进剂产生的气道内应激反应。配有储雾罐的MDI 的使用方法和注意事项：①摇动吸入器 3～4 次；②取掉吸入器盖子；③将吸入器吸口插入储雾罐；④将储雾罐罩住口鼻 ,按压 1 次释放药液；⑤反复缓慢呼吸；⑥年幼儿童也可以诱导其吹气 ,被动引起其吸气 ,或尝试在睡眠时候使用 ,也有一定效果。

2.3干粉吸入剂(DPI) 临床常用的吸入装置有吸乐、准纳器和都保。该剂型以病人的吸气气流作为药物吸入气道的唯一动力,同步性好，操作比较容易,且每次吸入的药量多。DPI的缺点是要求病人有一定吸气流速,小儿和重症病人不易做到，并且其价格较MDI昂贵。使用DPI的常见错误有[5]：吸气前没有呼气至残气位、吸气流速不够、吸后没有屏气。

2.3.1吸乐 是一种单剂量胶囊型吸入器,即将装有药物的胶囊装入吸入器后将胶囊刺破,病人吸入粉末。这类装置每次仅装一个单剂量,急性发作时病人装药困难,故不适用于哮喘急性发作。

2.3.2准纳器 是葛兰素公司开发的新型多剂量型DPI。药物是单独包装并密封 ,有计数窗可提示药量。肺内沉积量11%～17%。准纳器对吸气流速有依赖，不适于4岁以下儿童和严重哮喘发作使用。使用基本步骤为： ①打开准纳器，握住准纳器 ,拇指向一侧推动附加外壳,直至听到轻响；②推动滑杆直至最远程 ,便上好了1次药量；③远离吸口呼气；④将吸口放入口中，闭紧双唇；⑤深深地平稳吸气,直到不能再吸入；⑥移开准纳器；⑦屏住呼吸数秒 ,然后缓缓呼气；⑧将拇指按位推回原位 ,滑动杆自动复位；⑨用水漱口 2～3 次。注意事项：用药前应查看药量计数窗中的药量。为了防止药粉浪费和用药剂量准确,吸入时确保水平拿置药碟,不要随意掰动上药柄。

2.3.3都保 是一种多剂量储库型吸入器,阿斯特拉公司1988年上市,可以将数百个剂量储存在装置中。使用时,旋转底座,一个剂量的药物粉末即由储库释放到转盘上,经吸嘴吸药时一定要用有力且深长的吸气,越用力则药物的肺沉积量效果越高。都保的优点是肺内沉积量高，可达21%～32%；使用较MDI方便。缺点是依赖吸气流速，不适合6岁以下儿童和哮喘急性发作使用。都保使用基本步骤： ①扭开并取下盖子 ,保持吸口向上；②顺时针旋转把手直至不能转动，再转回原位听到 “啪”声；③远离吸入器吸口呼气；④将吸口放入上下齿之间 ,双唇包紧吸口 ,用力深深经口吸气；⑤将吸入器移开 ,同时屏住呼吸数秒 ,然后呼气；⑥如果需吸入多个剂量可重复上述步骤；⑦吸入所需剂量后 ,盖上盖子 ,用水反复漱口。注意事项：小窗中如有红色标志出现 ,表明药物即将用完。由于贮药池位于装置的上端 ,使用时必须垂直旋转 ,吸入药物时也尽量保持垂直位。

2.4射流雾化器 以压缩空气或氧气为动力,利用射流原理将溶液变成雾状吸入气道,产生的微粒直径多在 2～4 μm , 雾粒在肺内沉积约 10%。雾化器的优点为使用方便，不需要患者配合；吸入肺内药量较高；药物沉积时间长。因此适用于各年龄段和不同病情的病人。缺点是雾化器易污染而可能导致交叉感染 ；吸入药物用量大，每次雾化需要药量4～6 ml；需要高压气流作为动力 ,携带不便；治疗时间较长，治疗费用较贵等。主要用于不能正确掌握MDI , 严重气促无法深吸气的危重哮喘患者的吸入治疗。

3 吸入平喘药的合理应用

3.1临床常用吸入型平喘药 治疗哮喘的药物分为两种[6]，①控制性药物：指需要长期每日使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为 ICS等；②缓解性药物：是指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除支气管痉挛而缓解哮喘症状，代表性药物为速效β2受体激动剂(SABA)吸入剂等。急性发作期的患者应积极使用缓解药物，待控制发作后应注重控制药物的使用，以防止和减轻再次发作。吸入平喘药临床应用品种繁多，不同的药物分类，不同的剂型，虽然很多品种已在临床应用多年，但患者对药品的商品名和通用名，是控制药物还是缓解药物，仍旧不能全面了解，为此，特将临床常用的品种列表，以方便记忆，见表1。

表1 临床常用吸入型平喘药

3.2根据哮喘分期选择合适的药物[8]

3.2.1急性发作期 哮喘急性发作期治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，因此需选择起效迅速的药物,如吸入SABA或M胆碱能受体拮抗剂。轻度和部分中度急性发作者可以在家中或社区中治疗，治疗措施主要为重复吸入SABA，吸入方式首选MDI或DPI,使用方便,易携带。轻度和部分中度急性发作如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应及时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作者需在急诊室或住院治疗,首选射流雾化吸入, 联合吸入β肾上腺素受体激动剂 和M胆碱能受体拮抗剂能够取得更好的支气管舒张作用，减少住院率。重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对SABA初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者。雾化吸入糖皮质激素(如布地奈德)可减少全身糖皮质激素的剂量，可与SABA联合应用。当然,重度或危重哮喘者还需静脉给药甚至机械通气治疗。

3.2.2慢性持续期或缓解期 哮喘慢性持续期或缓解期治疗目标在于预防急性发作和减轻症状，必须长期规则使用控制药物,首选ICS，并按需使用缓解药物,如SABA或抗胆碱药。吸入装置以MDI和DPI为宜。

3.3根据患者生理情况选择适当的吸入装置和药物 老年人：对于基础肺功能较好的老年哮喘病人,可根据其自身情况选用MDI、DPI、MDI+储雾罐或射流雾化器中的任何一种吸入装置。对于基础肺功能较差的老年哮喘病人,则宜选择MDI+储雾罐或使用射流雾化器,因基础肺功能差的老年病人往往达不到DPI要求的吸气流速,同时也很难达到MDI要求的吸气与喷药动作同步的操作要求。

儿童：年幼患儿吸气流速小,且理解能力和操作能力弱,不适宜选用DPI或MDI。故小于2岁患儿理想装置为射流雾化器或MDI+带面罩的储雾罐; 2～5岁患儿理想装置为MDI+储雾罐,也可选用射流雾化器,其中4～5岁患儿可选用DPI；超过5岁的患儿理想装置为DPI,也可选用MDI、MDI+储雾罐或射流雾化器。

孕妇及哺乳期[9]：孕妇及哺乳期的妇女,药物的选择需要慎重。孕妇应避免使用能通过胎盘屏障的药物或对胎儿有害的药物,哺乳期的妇女应避免使用能进入乳汁被婴儿吸收的药物。在使用时应权衡利弊,选择安全性高的药物，如布地奈德吸入、特布他林、异丙托溴铵,妊娠期安全分级均为B级,倍氯米松、氟替卡松、沙丁胺醇等均为C级。

3.4重视对吸入装置使用的演示与指导 吸入给药的疗效与其吸入方法掌握的好坏有直接关系。吸入装置的不规范甚至错误应用不仅浪费了大量的医药资源,而且延误了患者的病情。近年来国内外的相关研究表明,吸入装置的应用情况不尽人意,国内情况尤其严重[10-12]。付杰伟[13]的调查显示，吸入治疗患者的完全正确应用率仅为51%。按不同吸入装置分组，雾化吸入组正确应用率最高(77% ) ,其次为MDI+储物罐组(50% )和DPI组(54% ),MDI组(39% )最低,说明雾化吸入对患者配合的要求最低,而MDI对患者配合要求最高。

医生对初次使用者的示范指导和复诊时对患者操作的检查是保证吸入剂发挥疗效的重要因素。调查显示，在示范组内88%的患者能够做到正确用药,而未指导组中只有23%的患者可以正确使用[14]。由于药房窗口人员要直接面对患者或家属，加强对窗口人员的培训是相当重要的。尤其针对新型的吸入装置及临床应用多的药品，更应该及时全面掌握其使用方法和注意事项。

目前哮喘临床治疗中存在重快速缓解用药、轻长期控制用药的倾向[15，16]。在亚太地区AIRIAP调查中关于中国哮喘患者的用药显示，有超过20%的患者使用短效β2受体激动剂，而仅6%的患者使用吸入糖皮质激素[17]。另外，调查也显示医生对哮喘长期治疗方案不够重视，出院指导和后续治疗不够。在该项调查中，我国仅有15%的医生为哮喘病人制定长期治疗方案。哮喘是一种慢性病，需要长期治疗。因此，要提倡吸入给药，做好对吸入平喘药合理选用及对吸入装置的正确使用的教育与督导。同时，宣传哮喘预防重于治疗的理念，提倡控制用药的使用，重视哮喘的长期治疗方案的设计，哮喘就可以达到临床控制水平。

1 Bateman E D， Hurd S S， Barnes P J，etal. Global Strategy for asthma management and prevention： GINA executive Summary.Eur Respir J，2008，(1)：143

2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008,31(3)：177

3 钱春艳, 蔡映云.哮喘诊治指南看哮喘治疗药物的进展. 上海医药.2009,30(4):149

4 叶晓芬,蔡映云,吕迁洲.支气管哮喘的雾化吸入治疗.上海医药,2009,30(4):153

5 史宁，吴久鸿.常用吸入剂的正确使用方法.临床药物治疗杂志，2008,6(1)：53

6 林江涛.我国哮喘防治指南解读.中国社区医师，2009,1(25)：12

7 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社,2011:960

8 王燕英,蔡映云. 气雾剂在呼吸系统疾病中的合理应用. 药学服务与研究 ,2008 ,8(2):149

9 孟菲,蔡映云. 吸入给药治疗哮喘中的不合理用药. 药学服务与研究,2010,10(4):303

10 杜继予,李艳,刘蓉,等.儿童哮喘472例吸入疗法技术及吸药辅助装置使用分析.中国医药指南, 2008, 6(21)： 47

11 Deerojanawong J, Promsaka na Sakolnakorn V, Prapphal N,etal. Evaluation of metered-dose inhaler administration technique among asthmatic children and their caregivers in Thailand.Asian Pac J Allergy Immunol，2009, 27(2-3)： 87

12 曾昭成,张婷.哮喘吸入装置的应用与实践.实用临床医药杂志，2009,13 (10) :44

13 付杰伟.不同吸入装置应用现状调查及影响因素分析.临床肺科杂志，2010, 15(10) ：1425

14 董正惠，王丽萍，李萍.哮喘病人相关知识认知及吸入治疗依从性调查.护理研究，2009，23(3)：593

15 钱春艳，蔡映云，邹素兰.针对哮喘防治中的不良偏向发挥临床药师的作用. 药学与临床研究，2010，18(5)：480

16 黄际薇，刘春霞 ，郑琼良，等.2004-2006 年广东省部分医院平喘药应用分析.中国医院用药评价与分析，2008，8(3)：184

17 Zainudin B M,Lai C K,Sorinano J B,etal.Asthma control in adults in Asia-Pacific.Respirology,2005,10：579