226例围手术期患者预防性应用抗菌药物调查分析*

郑其萍，张建怀，付联强

(西安市第九医院，西安 710054)

感染是最常见的手术后并发症，而在围术期合理应用抗菌药物可显著降低手术部位感染(surgical site infection,SSI)的发生率[1]。但是近年来，随着抗菌药物新品种的增多和不规范的应用，滥用抗菌药物的情况较为突出，由此引发了细菌耐药菌株的增长、医疗费用增加以及药源性疾病增多等一系列问题。如何合理使用抗菌药物，使其真正做到安全、有效、经济是困扰医务工作者的难题。为了解医院围手术期抗菌药物使用情况，本调查随机抽取本院2010年1—6月相关科室手术患者符合预防性应用抗菌药物的出院病历226份，对抗菌药物使用情况进行回顾性调查分析，为临床合理用药和科学管理提供依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 随机抽取本院2010年1—6月手术患者出院存档病历，排除多器官或多系统严重疾病、住院期间在不同时间实施≥2种手术者及术前因细菌感染已开始治疗性应用抗菌药物的病例，获取符合预防性应用抗菌药物的病历226例，其中男性135例，女性91例，年龄9～80岁，平均年龄(49±16.15)岁。切口分类Ⅰ类(清洁切口) 125例, 占55.3%；Ⅱ类(清洁-污染切口)68例, 占30.1%；Ⅲ类(污染切口) 33例，占14.6%。

1.2方法 采用回顾性调查的方法，按照卫生部全国抗菌药物临床应用监测网的要求，填写《手术病人抗菌药物使用情况调查表》，内容包括：患者基本情况、手术情况(包括手术名称、日期、切口类别、持续时间)、用药时间(包括术前用药时间、术中有无追加、术后停药时间)、用药情况(包括抗菌药物名称、用法用量及用药起止时间)、预防用药结果等。抗菌药物合理性应用分析按照卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号(简称《通知》)，并参考《围手术期预防应用抗菌药物指南》[2]，结合本院的实际情况制定围手术期预防使用抗菌药物的合理性评价标准，见表1。

表1 围手术期预防性使用抗菌药物合理性评价标准

2 结果

2.1围手术期抗菌药物使用情况 226例手术病人全部使用了抗菌药物，使用率高达100%,均采用静脉滴注给药，由于有联合用药或更换药品情况，故使用抗菌药物的例次数(380例)多于病例数(226例)。抗菌药物使用种类依次为头孢菌素类、青霉素类、β内酰胺类+β内酰胺酶抑制剂、硝基咪唑类(多与其他抗菌药物联合使用)、喹诺酮类、氨曲南、克林霉素等，使用频次最多的为头孢呋辛钠(20.53%)，见表2。

2.2预防性应用抗菌药物指征 125例Ⅰ类(清洁切口)手术中有预防用药指征的53例(42.4%)；无用药指征的72例(57.6%)。

2.3预防性应用抗菌药物用药时机及用药时间 根据《指导原则》预防性应用抗菌药物应在术前0.5 h～2 h内给药，或麻醉开始时给药，预防用药的疗程依手术类型而定。结果见表3。

2.4联合用药情况 抗菌药物的联合应用必须有明确的指征，主要适用于单一品种抗菌药物不能预防或控制的严重感染或混合感染。联合用药情况见表4。

表2 抗菌药物预防性应用频数构成比

表3 围手术期预防性应用抗菌药物用药时间 例

2.5围手术期预防性应用抗菌药物的合理性评价结果 根据制定的围手术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准，对226例病例中抗菌药物的预防使用情况进行合理性评价，结果见表5。

表4 围手术期预防性应用抗菌药物联用情况

表5 围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价结果

3 讨论

通过对本院围手术期预防使用抗菌药物的调查，发现在围手术期预防性应用抗菌药物中存在一些不合理现象。

3.1预防用药指征不明确 外科手术预防性应用抗菌药物的基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物，而切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。抗菌药物对外科术后感染的预防作用不容置疑，但并非所有手术都需要预防应用抗菌药物，一般的I类即清洁切口手术，如疝气修补术、单纯性甲状腺切除术、乳腺良性瘤切除术等大多无需使用抗菌药物。本次调查的226例手术病人全部使用了抗菌药物，使用率高达100%，其中125例Ⅰ类(清洁切口)手术中无指征使用抗菌药物72例(占57.6%)，表明本院预防性使用抗菌药物用药指征控制不严，这与为规避风险和减少不必要的医患纠纷有一定的关系。

3.2预防用药时机不当 预防性应用抗菌药物的给药时机极为关键，应在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内应用，使抗菌药物在易发生感染部位组织中达到有效浓度，并充分覆盖手术造成的高危污染期，才能有效防止细菌的生长和繁殖[3]。根据《指导原则》预防性应用抗菌药物应在术前0.5～2 h或麻醉开始时给药，如手术时间>3 h或失血量>1 500 ml术中可追加1剂量。从表3可以看出，本次调查中术前使用抗菌药物者为136例，占60.18%，而术前0～2 h内给药的只有81例，仅占35.84%，55例为术前>2 h或更早即开始使用抗菌药物，占24.34%，大部分为术后给药，且多为返回病房后才开始应用抗菌药物，而术后用药已失去预防感染的最佳时机。手术时间>3 h或失血量>1 500 ml的有65例，符合术中追加给药的要求，但无1例追加给药，说明有些医师未能正确把握围手术期预防用药时机。

3.3术后用药时间过长 根据《指导原则》，一般清洁手术、清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h；污染手术可依据患者情况酌量延长。国内、外多年的大量对比研究证实,与手术开始前一次足量用药相比，手术后继续用药并不能降低手术后感染率[4]。从表3可以看出，本组资料中，Ⅰ类切口手术术后用药≤ 24 h的有9例(占3.98%)， ≤48 h的有16例(占7.08%)；Ⅱ类切口手术术后预防用药≤48 h的有9例(占3.98%)，≤72h的有13例(占5.75%)，有8例Ⅰ类切口、12例Ⅱ类切口术后预防用药超过7 d，用药疗程明显过长。Ⅲ类切口手术术后用药3～7 d的有21例(占9.29%),12例术后用药时间超过7 d，个别患者使用抗菌药物持续到出院。

3.4品种选择不合理 围手术期预防感染选用抗菌药物时，要根据手术类型常见致病菌、抗菌药物的抗菌谱、手术部位及抗菌药物组织浓度的分布特点，选择抗菌谱广、杀菌力强、组织渗透性好、不良反应少并具有适当成本-效益比的药物[5]，首选头孢菌素类抗菌药物。喹诺酮类由于滥用已造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防用药，除非药物敏感试验证明有效(主要用于泌尿外科手术)。本次调查的226例患者中有19例使用第一代头孢菌素头孢硫脒，但头孢硫脒价格明显高于其他一代头孢类抗生素，多数病例选择了第二、第三代，有8份病例选择了第四代头孢菌素，其中3例为Ⅰ类切口手术；此外有33例患者选择了喹诺酮类药物，《通知》要求医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，严格控制该类药物作为外科围手术期预防用药， 33例患者中仅有10例为泌尿外科患者。以上调查说明本院围手术期预防性应用抗菌药物的选用档次偏高，所选药物对易感病原菌的针对性不强。

3.5用法用量不当 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。β-内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药物，其疗效取决于有效血药

浓度维持的时间，1次/d给药，给药间隔期大部分时间的血药浓度低于最低抑菌浓度(MIC)，不利于其抗菌作用的发挥。本次调查中有39.38%(89例)的患者存在单次用药剂量过高，采用了治疗严重感染的抗菌药物剂量用于预防，或给药次数与说明书不符，如头孢呋辛钠3.0 g/次，1次/d(常规剂量为0.75～1.5 g/次，3次/d)；头孢哌酮钠舒巴坦钠4.5 g/次，1次/d(常规剂量为1.0～2.0 g/次，2次/d)；头孢西丁钠3.0 g/次，2次/d(常规为1～2 g/次，1次/6～8 h)。

3.6联合用药不合理 抗菌药物联合应用须有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。无指征联用抗菌药物，不仅无法提高抗感染效果，而且还可能造成耐药菌生长，同时导致药物资源浪费及加重患者的经济负担[3]。本次调查有92份病历联合应用了抗菌药物，占全部使用抗菌药物病例的40.71%，其中，两种联合85例，主要是头孢菌素类与硝基咪唑类的联合，其次为氟喹诺酮类与硝基咪唑类的联合等，主要用于胃肠道、胆道、阑尾手术，妇产科手术及污染严重的开放性外伤等，所以这些联合应用基本合理，但在分析中仍发现存在不合理联用现象，如头孢西丁钠与替硝唑联用，头孢西丁对许多厌氧菌具有抗菌作用，对脆弱拟杆菌的抗菌作用为头孢菌素类中最强，可用于拟杆菌属引起的腹腔内感染，因此不必再联用替硝唑。此外有部分Ⅰ类切口手术患者(疝气修补术、乳腺良性瘤切除术等)选择了二联用药，且为第二代头孢菌素联合喹诺酮类药物，属无指征联合用药，明显不合理。

自《指导原则》发布以来，特别是近2年来医院采取了很多促进临床合理用药的措施，抗菌药物临床应用水平有了很大提高。但调查结果表明，本院围手术期预防性应用抗菌药物仍存在抗菌药物使用率过高、药物选择起点偏高、用药时机选择不当、术后用药时间过长及无指征联合用药等问题。为进一步规范围手术期抗菌药物的应用，应严格执行卫生部《指导原则》及《通知》中关于预防用药的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，重视病原微生物检测及药敏试验，严格掌握抗菌药物联合用药指征，把握用药时机及疗程，完善监督管理措施，以提高合理用药水平。

1 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用.医学研究杂志，2007,36(4)：7

2 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006,44(23)：1594

3 李文艳，顾智淳，姚佳晨，等.841例围术期住院患者预防性应用抗菌药物合理性分析.中国药房，2008,19(35)：2740

4 黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则.中国实用外科杂志，2001,21(1)：4

5 郭静，张丽，段丽芳.916例Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗菌药物调查分析.中国医院用药评价与分析，2009,9(8)：582