保留单侧肌肉韧带复合体颈椎椎板成形术近期疗效的比较研究

于 淼 孙 宇 刘忠军 潘胜发 张凤山

(北京大学第三医院骨科,北京 100191)

颈后路单开门椎板成形术是治疗退变性颈椎疾病的有效方法[1]。但是术后轴性症状和颈椎活动度的减低,降低了其临床疗效[2]。颈后路保留肌肉韧带复合体椎板成形术,是改善术后并发症的有效方法,被认为是颈椎椎板成形术的微创治疗[3]。但其本身也存在一些问题,例如术后门轴愈合等。本文对 2006年 11月 ～2008年 11月在我科行此两种手术 82例临床和影像学资料进行回顾性分析,以比较两种手术的优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

因脊髓型颈椎病行颈后路椎板成形术 82例,男52例 ,女 30例,年龄 36～77岁,平均 58.2岁。手术指征为出现脊髓损害症状和体征,同时影像学发现多节段间盘退变,或伴有发育性椎管狭窄、颈椎连续型或混合型后纵韧带骨化。排除标准:椎间盘突出或骨赘造成椎管侵占率 ＞50%,需要另行前路手术者,以及肿瘤、结核或创伤的患者。行保留肌肉韧带复合体单开门椎板成形术 46例(保留组),传统锚定法单开门椎管成形术 36例(锚定组),见表1。2组由不同术者同期完成,手术方式为不同医师自选,无特殊指征。术后分别在 3个月和 1年进行随访。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

俯卧位屈颈 30°,前身抬高 40°。后正中切口,位于 C1～T1棘突。切开皮肤、皮下和深筋膜,正中切开项韧带显露至棘突。保留组行保留单侧肌肉韧带复合体术式,以 Cobb骨膜剥离子剥离左侧椎旁肌显露左侧椎板,达椎板关节突交界处,自 C2棘突部分切断 1/3颈半棘肌,保留右侧肌肉韧带与棘突附着部,以摆锯于 C3～C7棘突基底横行锯断(图 1a),以 Cobb骨膜剥离子剥离右侧椎旁肌至椎板关节突交界;锚定组行传统单开门椎板成形术,直接剥离双侧椎旁肌至椎板和关节突交界。2组均在双侧关节突关节和椎板交界处开槽,左侧咬透椎板全层,右侧保留内侧皮质,切断 C2C3、C7T1和 C3～C7椎板间黄韧带,将椎板自左侧向右侧翻起。2组不同的是:①保留组在 C3～C7切断棘突根部,以柱状磨钻打孔并且在左侧椎板打孔(图 1b,图 1c),使用钛缆穿过棘突和椎板打孔处,将棘突坐落于左侧椎板上(图1d),台下助手帮助去除颈椎术前的屈颈体位,改为过伸位,使用 10磅锁紧装置将其拉紧(图 1e);而锚定组是棘突根部打孔,在右侧关节突关节拧入锚定螺钉,尾部带线(10号慕丝线),使线穿过棘突根部打孔处,在掀起椎板后系紧缝线,使椎板不回弹。②保留组缝合重建颈半棘肌,以及左侧棘突表面和剥离椎旁肌筋膜对点缝合重建;锚定组直接缝合椎旁肌。术后围领均制动 3周。

1.3 观测指标及评价方法

术前、术后 3个月和术后 1年病历资料,包括影像学、临床功能和手术观察。

1.3.1 影像学评价指标

(1)颈椎过伸位曲度、过屈位曲度、中立位曲度测量方法:见图 2[4],颈椎后凸和颈椎曲度不良:颈椎中立位前凸的角度为正,后凸的角度为负。角度 ＜0°为颈椎后凸。颈椎曲度不良指男性 ＞0°,＜16°;女性 ＞0°,＜15°。颈椎运动范围:指过伸曲度 α+过屈曲度 β。

(2)颈椎 CT平扫各个节段门轴的愈合情况(图3):观察保留组 C3～C7单开门门轴侧椎板愈合,椎板和棘突术后愈合情况。

1.3.2 临床功能评价

(1)脊髓功能评价 JOA 17分标准[5]。

(2)术后疼痛评分:采用 VAS 0～10分的评分方式[5]。

(3)颈椎功能指数(NDI)评分标准[6]。

(4)术后其他并发症包括:门轴断裂、硬膜外血肿、脊髓损害症状加重。

1.3.3 手术观察指标 包括手术时间和术中出血量(参考术中麻醉单)。

1.4 统计学方法

应用 SPSS15.0统计软件,对数据进行独立样本 t检验、卡方检验、重复测量资料方差分析和双变量相关性分析(Spearman),以 P＜0.05为检验标准。

2 结果

2组手术时间和术中出血量差异无显著性(P=0.12和 1.00)(表2)。3个月复查所有病例均完整收录了术前术后的影像学资料和各种临床评分记录。术后12个月复查保留组 38例,锚定组27例。术后未发生硬膜外血肿、脊髓症状加重并发症。

图 1 保留组手术中所见 a.剥离一侧椎旁肌后在棘突根部横断棘突;b.在棘突根部钻孔;c.开门后在椎板上钻孔;d.使用钛缆穿过棘突和椎板打孔处;e.使用加压装置以 10磅力量锁紧椎板和棘突 图 2 颈椎各曲度测量方法 术前(a)、术后(c)颈椎过伸位曲度:颈椎过伸位C2、C7椎体后缘连线夹角α1和 α2;术前(b)、术后(d)颈椎过屈位曲度:颈椎过屈位 C2、C7椎体后缘连线夹角β1和 β2;术前(e)、术后(f)颈椎中立位曲度:颈椎中立位 C2和C7椎体后缘连线的夹角 γ1和 γ2 图 3 保留组术后 CT复查门轴、椎板 -棘突愈合情况 a.患者 1,术后 4个月 C4水平门轴和椎板 -棘突愈合;b.患者 2,术后 3个月 C7水平门轴没有愈合,椎板 -棘突没有愈合

表2 2组手术时间、术中出血量的比较

2.1 临床功能评价

见表3。保留组和锚定组术前 JOA、NDI、VAS评分差异无显著性。2组术后脊髓功能 JOA评分较术前改善(P=0.00),疼痛 VAS评分均较术前加重(P=0.00)。术后 JOA评分 2组间差异无显著性(P=0.25),保留组术后 3个月、12个月颈部 VAS疼痛评分优于锚定组(P=0.00)。颈部 NDI功能评分 2组术后 3个月、12个月和术前比差异无显著性(P=0.47),术后 2组间比较差异亦无显著性(P=0.05)。

表3 临床功能评价

2.2 颈椎运动功能评价

见表4。2组术前差异无显著性。2组术后和术前相比,颈椎过屈位曲度、过伸位曲度、活动度均较术前明显减低(P=0.03,0.00和 0.00)。保留组术后 3个月、12个月过屈位曲度、过伸位曲度、活动度优于锚定组(P=0.03,0.01,0.00)。中立位曲度在手术前后比较 2组差异无显著性(P=0.67),2组间比较具有显著差异,显示锚定组较保留组颈椎中立位曲度变直(P=0.02)。

表4 2组手术前后过屈位、过伸位、中立位曲度和活动度的比较

2.3 术前术后颈椎曲度的观察

保留组术前存在颈椎曲度不良 18例,术前和术后 3个月颈椎曲度分别 6.2°～13.1°(中位数 9.9°)和 -2.1°～14.7°(中位数 10.8°)。7例术后颈椎曲度不良加重,1例形成后凸畸形,曲度不良进展发生率 44.4%(8/18),术后 1年曲度不良加重中 3例随访曲度为 3.6°,8.2°和 10.3°。锚定组术前颈椎曲度不良 10例,术前和术后颈椎曲度分别 3.0°～11.2°(中位数 7.4°)和 -8.4°～ 13.2°(中位数2.6°)。7例术后颈椎曲度不良加重,1例形成后凸畸形,曲度不良进展发生率 80%(8/10)(与保留组相比,Fisher's Exact Test,P=0.114),7例中 1年随访到 3例 ,颈椎曲度 2.3°,3.5°和 4.5°。

保留组术前颈椎后凸 3例,术前和术后 3个月颈椎曲 度 分别 为 -7.2°、-10.8°、-4.6°和-10.5°、-6.2°、 -2.6°。锚定组术前颈椎后凸 3例,术前和术后颈椎曲度分别为 -8.0°、-5.4°、-0.9°和 -17.0°、1.2°、7.4°。

2.4 门轴愈合情况

术后 3个月复查,术中发生门轴骨折的节段锚定组比保留组愈合率高(P=0.00)(表5)。保留组中原有门轴无愈合的 55个节段中,3个月复查时已经出现愈合表现(出现骨膜反应、骨质爬行表现)27个节段,锚定组 48个节段中,出现愈合表现 19个节段。术后 12个月保留组复查到原有 27个出现愈合节段中的 13个,有 6个完全愈合,锚定组复查到 19个原有出现愈合节段中的 9个,有 3个完全愈合。保留组术后3个月不同节段棘突 -椎板愈合率和门轴愈合率见表6。保留组3个月复查棘突 -椎板愈合率和门轴愈合率之间具有相关性(P=0.00)(表7)。

表5 2组 3个月复查术中门轴骨折愈合率的比较

表6 保留组 46例术后 3个月不同节段棘突-椎板愈合率和门轴愈合率 %(n)

表7 保留组术后 3个月棘突 -椎板愈合率和门轴愈合率的相关性分析 (n)

3 讨论

颈后路单开门椎管扩大成形术于 20世纪 80年代由日本学者首先应用[1],我院蔡钦林教授首先在国内进行推广治疗脊髓型颈椎病[5],至今有近 20年的历史,对脊髓功能的改善取得了良好的效果。但是,其很多术后并发症,诸如轴性症状、颈椎运动功能减低,椎板“再关门”现象等,越来越成为争论的焦点。

3.1 轴性症状和颈椎运动功能的保留

本文所应用的两种椎板成形手术,对脊髓功能的改善都取得了良好的效果。针对轴性症状的评定,采取了 NDI和颈部疼痛 VAS评分。颈后路术后轴性症状多指颈项部、肩胛周围的疼痛感和僵硬感,发生率约 78.3%[2],来源可能是由于对椎旁肌肉的剥离和破坏(尤其是颈半棘肌),关节突关节囊的损伤(尤其是在门轴操作时),术中肌肉长时间牵拉造成椎旁肌的缺血坏死和失神经支配[7,8],以及门轴的不愈合[2]。本文结果显示 2组术后 3个月、12个月复查颈部疼痛 VAS评分较术前加重,2组间比较保留组在术后 3个月、12个月优于锚定组。说明从总体上,颈后路创伤对于患者本身的主观评价存在一定影响,同时保留肌肉韧带复合体的手术方式较传统单开门手术从长期看,对于患者颈后部疼痛和颈椎功能的保留具有一定的改善。当然也和本文术后随访时间存在一定关系。

另外,从颈椎运动功能的保留方面,保留组较锚定组术后具有一定改善。分析以上两种结果的原因可能是:第一,颈椎伸肌装置术中破坏少。颈椎伸肌包括浅层肌肉(颈半棘肌、头半棘肌),和深层肌肉(多裂肌、回旋肌),分别产生动力位和静力位平衡,共同作用避免颈椎后凸畸形,维持生理曲度[9]。保留组在暴露时保留了右侧部分回旋肌、多裂肌,和右侧全部的颈半棘肌、棘突间肌,维持了静力位和动力位平衡。第二,保留组和锚定组相比,保留 C2棘突颈半棘肌附着点的筋膜组织,并且逐一对点重建棘突 -棘肌筋膜,有利于浅层颈椎后伸肌力量恢复。第三,保留组在颈后正中线重建棘突,对于颈椎连续性的恢复和伸肌运动生理杠杆作用,优于传统单开门术式,因此,对于保留和恢复颈椎原有解剖元素具有一定帮助。

术后 2次复查,2组患者颈椎过屈位曲度、过伸位曲度和活动度较术前均明显减低,并且锚定组更为严重。考虑原因在于:首先,手术组织创伤影响颈椎活动度。其次,颈椎后路术中屈颈位置肌肉缝合,伸肌处于拉伸状态,对于肌肉收缩性的维持不利。在我们主动改变缝合体位以后,此种差异性逐步得到改善。另外,后路手术早期围领制动,对颈后部肌肉造成一定功能性影响。

3.2 术后后凸畸形的发生

出现颈椎曲度不良和颈椎后凸畸形的患者,通过术后 3个月和术后 1年的观察,总体上其颈椎曲度没有出现恶化趋势。说明无论是保留肌肉韧带复合体的方式,或是传统锚定法,都对颈椎曲度没有改变。保留肌肉韧带复合体组有 1例出现术后后凸畸形,国外文献报道发生率约为 6.7%[9],通过 X线观察,其 C2肌肉筋膜重建点在术后松动是其主要原因。此例患者是本组早期病例,当时我们还没有注意到在锁紧椎板棘突间钛缆和重建 C2棘突肌群时,有意识将颈部由屈曲位调整到后伸位,因此,造成了C2颈半棘筋膜组织重建的张力过大,而导致肌肉筋膜组织和棘突分离,造成术后颈部后伸肌力降低。传统单开门椎板成形术曲度不良进展率为 80%,保留肌肉韧带复合体的术式为 44.4%,国外文献报道传统单开门椎板成形术术后后凸发生率约为10%[8],本文结论和我科长年随访所得出的结论近似[10],考虑是由于对颈后部伸肌术中破坏,和术后制动时间过长,缺乏功能锻炼,导致肌肉僵直所造成。

3.3 门轴愈合和椎板 -棘突愈合情况

门轴骨折和“再关门”现象也是影响颈后路椎板成形术远期效果的原因,主要是再次压迫加重脊髓症状,和不稳定加重轴性症状[1,3]。6个月是愈合的标志时间,在 6～11个月时趋于稳定[3]。保留肌肉韧带复合体术式由于棘突的悬吊力量,能避免术后“再关门”的发生[4,5]

本组术中椎板门轴骨折的病例,术后 3个月复查门轴没有愈合,在术后 12个月的随访时,断裂的门轴愈合率仍很低。说明椎板成形术门轴骨折后,没有自愈可能;同时,如果门轴开槽过宽,会影响椎板与关节突关节的愈合,即使内侧皮质的骨连接产生,也会由于缺少中间的松质骨部分,造成外侧皮质骨没有连接。因此,门轴不仅外观要做成 V形,并且松质骨在横断面也要做成 V形,这样才能够保证愈合。反观传统单开门椎管成形术的门轴愈合率较高,考虑主要是其椎板的牵张力量向侧方。但是,这些保留韧带复合体组的骨折的椎板没有造成椎管内的压迫,考虑是椎板通过钛缆和棘突 -椎旁肌固定悬吊,与传统手术方式丝线关节囊固定结合不同,降低因椎板活动而造成的压迫。这和前人的想法类似[2,3]。

保留肌肉韧带复合体组横断棘突和椎板的愈合情况,在 C6、C7节段和 C3、C4节段愈合存在差别。经过统计检验,棘突 -椎板愈合率和椎板门轴愈合率具有相关性。考虑主要原因是由于固定棘突和椎板使用钛缆,加压力 10磅作用在 C3、C4椎板,可以提供良好加压条件,使棘突 -椎板愈合良好,同时对门轴产生很好的稳定作用,有利于愈合;而在 C6、C7棘突 -椎板愈合条件下,拉力不够而影响棘突 -椎板愈合,同时不愈合导致椎板的微动,从而影响门轴的愈合。并且,在我们的早期病例中,忽视游离棘突的位置,使棘突没有落位于椎板的中间,而是棘突侧方和开门侧椎板残端接触,也影响棘突 -椎板愈合情况。同时,早期的手术,我们没有注意打磨门轴侧椎板,因此,即使棘突截骨端坐位于椎板表面,也是松质 -皮质骨接触面,影响愈合(图 3b)。

两种手术方式术中性别、年龄、出血量和手术时间差异无显著性,但是在保留肌肉韧带复合体手术的早期,曾经出现手术时间近 3 h,出血量达 1000ml的情况,随着手术操作的娴熟,此种情况得到了避免。

需要说明的是,由于本组的病例数还较少,同时随访时间有限,保留单侧肌肉韧带复合体椎板成形术的远期疗效还要继续观察。

1 Chiba K,Ogawa Y,Ishii K,et al.Long-term results of expansive open-door laminoplasty for cervical myelopathy-average 14-year follow-up study.Spine(Phila Pa 1976),2006,31(26):2998-3005.

2 Ohnari H,Sasai K,Akagi S,et al.Investigation of axial symptoms after cervical lam inoplasty using questionnaire survey.Spine J,2006,6(3):221-227.

3 Kato M,Nakamura H,Konishi S,et al.Effect of preserving paraspinal muscles of postoperative axial pain in the selective cervical lam inoplasty.Spine(Phila Pa 1976),2008,33(14):E455-E459.

4 Dvorak J,Froehlich D,Penning L,et al.Functional radiographic diagnosisof the cervical spine:flexion/extension.Spine(Phila Pa 1976),1988,13(7):748-755.

5 蔡钦林,党耕町,杨克勤,等.“单开门”椎管扩大术治疗颈椎椎管狭窄症临床疗效观察.中华骨科杂志,1990,10:325-327.

6 Vernon H,Mior S.The Neck Disability Index:a study of reliability and validity.JManipulative Physiol Ther,1991,14(7):409-415.

7 Yukawa Y,Kato F,Ito K,et al.Lam inoplasty and skip lam inectomy for cervical compressive myelopathy range ofmotion,postoperative neck pain,and surgical outcomes in a randomized prospective study.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(18):1980-1985.

8 Hosono N,Sakaura H,Mukai Y,et al.The source of axial pain after cervical lam inoplasty-C7 is more crucial than deep extensor muscles.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(26):2985-2988.

9 Takeuchi K,Yokoyama T,Ono A,et al.Cervical range ofmotion and alignment after lam inoplasty preserving or reattaching the semispinalis cervicis inserted into axis.JSpinal Disord Tech,2007,20(8):571-576.

10 王少波,蔡钦林,党耕町,等.单开门颈椎椎管扩大成形术的远期疗效观察.中华骨科杂志,1999,9:519-521.