腔镜下甲状旁腺全切联合部分甲状旁腺组织前臂移植治疗继发性甲状旁腺亢进

孙跃明 白剑峰 蔡辉华 傅 赞 奚春华 车 星 郁 飞

(南京医科大学第一附属医院微创外科,南京 210029)

自 1996年 Gagner[1]成功开展了第 1例腔镜甲状旁腺切除术以来,随着腹腔镜设备和技术的迅猛发展,腔镜甲状旁腺切除术迅速发展出多种手术径路和操作方法,其特点都是切口较开放手术更小,或较隐蔽,美容效果好,且与开放手术一样安全、有效[1～6]。我院在开放手术的基础上,2004年 6月 ～2009年 6月采用经胸前路径腔镜下甲状旁腺全切(endoscopic total parathyroidectomy,ETP)联合前臂移植术(parathyroid tissue autotransplantation,PTA)治疗 72例继发性甲状旁腺亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)(甲旁亢),疗效满意,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 72例,男 33例,女 39例。年龄 28～74岁,平均 57.2岁。出现不同程度的瘙痒 45例、骨及关节痛 58例、肌无力 17例、软组织钙化甚至骨关节畸形 22例和自发性骨折 6例。平均血液透析史(血透)为 147个月 (103～195个月)。48例由慢性肾小球肾炎引起,21例由慢性肾盂肾炎引起,其余 3例病因不明。术前甲状旁腺激素(PTH)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等生化指标见表1。72例术前均行放射性核素断层扫描(ECT)和颈部 B超检查,ECT可以判断甲状旁腺的功能及是否有异位甲状旁腺,B超可提示甲状旁腺的大小。结果示颈部有不同程度的核素聚集区及增大的甲状旁腺。均有口服罗钙全或 α-D3治疗史,效果不明显且症状(如瘙痒、骨关节痛等)进行性加重,PTH、ALP持续增高。12例有颈部甲状旁腺酒精注射史。

病例选择标准[7]:①慢性肾功能衰竭长期血透的病人有严重的高 PTH血症,PTH＞800 pg/m l(正常值 15～65 pg/m l),并伴有 ALP升高;②ECT及 B超等影像学检查证实甲状旁腺功能亢进及肿大;③有较严重的临床症状,骨关节疼痛、畸形、病理性骨折、皮肤瘙痒,同时伴有骨外组织的钙化;④经内科治疗无效。

表1 72例手术前后随访血生化指标*

1.2 方法

ETP:采用全麻气管插管,仰卧分腿位,肩背部垫高,颈部后仰。术者位于患者两腿之间,扶镜助手立于患者右侧。第 3肋间胸骨旁切口 10mm,自切口向备游离皮瓣下注射 1/100肾上腺素溶液,以扩条扩开皮下间隙,切口置入 trocar,腔内注入 CO2气体,压力为 8 mm Hg。分别在第 2肋间与两侧锁骨中线交点处取 5mm切口,置入相应大小 trocar。超声刀游离胸部浅筋膜下间隙和颈部颈阔肌下间隙上至甲状软骨水平,两侧至胸锁乳突肌外侧缘,纵行切开颈白线,打开甲状腺外层被膜,充分游离双侧甲状腺超声刀离断甲状腺中静脉、下动脉,将甲状腺翻向内侧,甲状腺背侧以操作钳仔细探查,触及增生的甲状旁腺后逐层切开其表面组织,钝锐性结合剥离出甲状旁腺,其周围通常无大血管,但常与喉返神经位置较近,术中注意预防喉返神经的损伤。根据术前检查判断共有几枚甲状旁腺,术中应力求完全切除,所切除的每一标本均应送快速冰冻切片检查,其余甲状旁腺组织须在 0℃保存以备移植用。检查创面无渗血后左右甲状腺下各置多侧孔引流管 1根,3-0薇乔线缝合颈白线。

PTA:取增生的腺体组织切成大小为 1～1.5 mm3备移植用,选择未行过动静脉造瘘手术的前臂移植用,于前臂外侧切开皮肤皮下,肌膜下种植约20枚组织块,每块组织种植后缝合肌膜覆盖,缝合皮肤,完成手术。

1.3 术后处理

①严密观察生命体征,切口有无渗血及引流量,6 h后半卧位,床边常规备气管切开包。②注意吞咽及声音嘶哑情况,防止呛咳引起窒息,床边备吸引器。③动态监测血钙 1～3周,尤其是术后 7 d以内,每日测血钙 4～6次,根据测定值通过静脉或口服钙剂以调整血钙水平。④预防性抗炎治疗及继续维持性血透。

2 结果

71例 ETP联合 PTA顺利完成,无术中及围手术期死亡。共切除 287枚甲状旁腺(4例有 6枚甲状旁腺,63例有 4枚,3例有 3枚,1例有 2枚);重量为 215～1892mg,中位数 870mg。手术时间平均119.9 min(85～155min),术中出血量平均 39.7 m l(10～60ml),下床时间平均 1.2 d(0.5～2.0 d),住院时间平均 4.7 d(3～8 d)。1例因术前有酒精注射史,导致颈部粘连较重,解剖层次不清,术中出血而中转开放手术,术后出现声音嘶哑,通过雾化吸入、营养神经等治疗后症状缓解。术后无切口感染、颈部皮肤灼伤或低钙抽搐发生。所有患者症状迅速改善,1周内骨关节疼痛(55/58)、皮肤搔痒症状(38/45)、肌病(17/17)明显减轻,食欲改善,自觉皮肤粗糙程度减轻。术后24 h血PTH明显下降,术后碱性磷酸酶、血钙、血磷等指标得到明显改善或恢复至正常范围(表1)。72例随访 10个月 ～5年,平均3.8年,其中 ＞3年 60例,2例术后 1～3个月甲旁亢症状复发,ECT扫描证实为颈部甲状旁腺残留,开放手术甲状旁腺切除后治愈;其余病例恢复顺利。

3 讨论

肾功能不全的病人肾小球滤过率下降,当滤过率低于 50～60ml/min时即可引起 PTH升高,且呈负相关关系。长期血液透析维持时体内出现磷潴留、低血钙、1,25(OH)2D3生成减少、PTH降解障碍,致高 PTH血症,引起继发性甲旁亢。这不仅会引起高转化性骨性营养不良,且会累及心血管系统、中枢及周围神经系统,并可引起糖耐量异常、高血脂及皮肤瘙痒、骨关节疼痛等临床症状。虽然可服用罗钙全或α-D3以反馈抑制 PTH释放,但疗效不明显,至今尚无特效药物治疗本病。手术切除全部增生的甲状旁腺联合部分甲状旁腺组织移植仍是治愈本病的最好方法。

3.1 手术体会

相对于其他切口(胸乳入路、锁骨下入路、颈部入路和腋窝入路等)的手术,胸前入路手术的优点:①前胸部切口相对隐蔽,而且胸部皮瓣无须广泛游离,使术后感觉异常不明显。②由于锁骨的解剖位置,前胸部切口可以充分暴露颈部术野,有利于甲状旁腺的寻找和切除。③该入路解剖结构较易辨认且可同时完成两侧腺体切除。

甲状旁腺全切是手术的关键,腺体的寻找和辨认是手术的难点。一般甲状旁腺位于甲状腺的背面,腔镜下手术由于缺少手的触觉常给寻找和辨认带来了很大的困难。我们的经验是要充分利用腔镜下良好的照明及放大效应,术中尽量避免出血,依次完整游离甲状腺下极、外侧、上极,将甲状腺翻向内侧,上甲状旁腺多位于甲状腺背侧偏内,下甲状旁腺多位于甲状腺背侧偏下外侧,术中常可用 2把操作钳反复按压触摸,探及实质性肿物时可逐层打开其上包膜直至甲状旁腺表面。内侧分离时多与喉返神经毗邻,采用钝性分离较安全,分离过程中如遇出血应辨清出血点后准确止血,以免引起神经的传导损伤,术中应保持甲状腺的完整性。如遇术中寻找困难,可解剖出甲状腺背外侧的颈动脉鞘,甲状旁腺常位于该鞘的表面,或沿颈动脉鞘向下找出下甲状旁腺,有时甲状旁腺可与甲状腺背侧包膜紧密粘连,故寻找困难时也应仔细解剖已翻起的甲状腺的背面。离断甲状腺下动脉和向内侧寻找下级甲状旁腺时应注意保护喉返神经。本组 1例可能是因为术前多次酒精注射甲状旁腺治疗导致颈部粘连严重,丧失正常解剖结构而致中转手术并引起喉返神经损伤,经过营养神经药物保守治疗 1个月后声嘶症状逐渐缓解。

甲状旁腺完整切除可预防甲旁亢的复发,但由于甲状旁腺数量的变异常易出现甲状旁腺的残留致甲旁亢复发,本组 4例发现有 6枚甲状旁腺,其中 1例出现残留复发导致二次手术。另外,甲状旁腺组织移植的量同样也影响疗效,我们的经验是甲状旁腺移植的量为 1～1.5 mm3大小的甲状旁腺组织约20枚。移植的部位选择患者未行动静脉造瘘的前臂肌肉内,优点:①相对隐蔽,美容美观;②血供丰富,移植组织易成活;③一旦发现前臂移植组织再发亢进,无水酒精注射治疗比较方便。

3.2 并发症的预防

3.2.1 术中出血 腔镜手术预防出血是手术成功的保障,术中一旦出血,解剖层次不清,且周围软组织血染后更增加甲状旁腺辨认的困难。离断甲状腺周围血管时超声刀钳夹力量不宜太大,血管的张力也应适宜,以免止血效果不好,同时应避免血管部分离断而导致出血。另外,在离断血管时尽量解剖清楚,以防止喉返神经损伤。本组 1例(1.4%)因为酒精注射后的解剖不清而导致出血,最终不得不中转开放手术。腔镜甲状腺手术中转开放手术率3%～7.5%[8],其中出血是造成中转开放手术最常见的原因。

3.2.2 术中神经损伤 甲状旁腺位于甲状腺背面,与神经毗邻,当增生的甲状旁腺较大易找时,一般无须解剖神经;如果其位置靠内侧且较小不易辨认时,应解剖喉返神经并予保护,避免术中直接损伤和热传导损伤。

3.2.3 颈部皮肤损伤及皮下出血淤斑 由于胸骨上凹区域的深、浅筋膜间的组织较为致密,故经胸前皮下间隙分离进入颈部颈阔肌下间隙时易发生错层,过浅则可能导致皮肤灼伤坏死,过深则会引起颈浅静脉出血,皮下血肿、瘀斑并影响皮瓣分离。本组71例无此情况发生。

3.2.4 术后低钙血症 甲状旁腺全切除后,由于所移植的甲状旁腺功能尚未恢复,血钙迅速下降,此时密切观察临床症状及监测血钙水平,通常在术后1～3 d甲状旁腺组织恢复功能后,血钙水平逐步趋于稳定。因此,术后应严密监测血钙、磷,必要时补充葡萄糖酸钙,待平稳后可停止使用。

总之,ETP联合 PTA安全可行,具有创伤小、痛苦少、恢复快,同时具有美容效果,是对传统手术的改进和发展,值得推广。

1 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br JSurg,1996,83(6):875.

2 Ikeda Y,Takami H,Niim i M,et al.Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach.A prelim inary report.Surg Endosc,2002,16(1):92-95.

3 Ikeda Y,Takam i H,Niim i M,et al.Endoscopic total parathyroidectomy by the anterior chest approach for renal hyperparathyroidism.Surg Endosc,2002,16(2):320-322.

4 Assalia A,InabnetWB.Endoscopic parathyroidectomy.Otolaryngol Clin North Am,2004,37(4):871-886.

5 Sun YM,Cai HH,Bai JF,et al.Endoscopic totalparathyroidectomy and partial parathyroid tissue autotransplantation for patients with secondary hyperparathyroidism:a new surgical approach.World J Surg,2009,33(8):1674-1679.

6 Bae JS,Cho YU,Sung GY,et al.The current status of endoscopic thyroidectomy in Korea.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(3):231-235.

7 Alvarado R,McMullen T,Sidhu SB,et al.Minimally invasive thyroid surgery for single nodules:an evidence based review of the lateralmini-incision technique.World JSurg,2008,32(7):1341-1348.

8 仇 明.微创手术切除甲状腺及甲状旁腺病灶的关键技术.外科理论与实践,2009,14(4):385-388.