宫腔镜在绝经期子宫内膜增厚诊疗中的价值

宋力雯 吴 帆 秦锦龙 成佳景

(同济大学附属第十人民医院妇产科,上海 200072)

随着阴道超声(transvaginal ultrasonography,TVS)在体检中应用的普及,绝经期子宫内膜增厚检出率增高,传统采用诊断性刮宫进行进一步诊断,随着宫腔镜技术在妇科应用的飞速发展,在宫腔镜直视下行内膜活检或电切,大大提高了诊断的准确率。为比较宫腔镜内膜电切与传统诊断性刮宫对绝经期子宫内膜增厚的诊疗意义,特别是对子宫内膜癌的早期诊断是否具有优越性,现将我院2004年 10月 ～2008年 10月 389例绝经期子宫内膜增厚(内膜 ＞5 mm),先行诊断性刮宫,然后行宫腔镜经宫颈内膜切除术(transcervical resection of endometrium,TCRE)。现将 2种检查手段的结果总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 389例,年龄 49～83岁,(53.7±7.4)岁。绝经时间 2～32年,平均 5.4年。绝经期阴道出血349例 (89.7%),阴道排液、白带增多 24例(6.2%),无临床症状、常规体检 TVS检出子宫内膜增厚 16例(4.1%)。TVS示子宫内膜厚度 5～21 mm,其中 5～10 mm 193例,11～15 mm 109例,﹥15 mm 87例。合并高血压病 94例,糖尿病 87例(17例为首次发现糖尿病),甲状腺功能亢进(甲亢)2例,支气管哮喘 1例,青光眼 3例,肥胖 134例。激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)68例(18例正在服药,50例曾经服药,均为替勃龙 1.25 mg/qd口服,停药时间 3～34个月),未育18例 ,吸烟 41例 。

1.2 方法

234例手术前晚口服米非司酮 50mg、宫腔镜检查前 3 h阴道放置米索前列醇 200μg以软化宫颈;66例单用米非司酮(哮喘、青光眼及高血压病血压控制不佳者),58例单用米索前列醇(甲亢、糖尿病血糖控制不满意者);31例未使用任何药物(同时存有以上 2种药禁忌证)。

采用进口连续灌流电切镜(Storz,德国),灌流液为 0.9%生理盐水,调节宫腔压力为 100～120 mm Hg,电切功率 80～120W,电凝功率 40～60W。手术采取非插管全麻(静脉麻醉)。常规探查,诊断性刮宫取材,以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮 1周,将所刮取组织至纱布上,然后刮匙进入刮取子宫内膜。扩张宫颈至 10 mm,镜体进入宫腔后,序贯观察、检查宫颈管内子宫内膜后,行内膜电切。将 2种方法取材组织分别送病理检查。

2 结果

2.1 临床病理结果

29例诊刮时无组织刮出或仅有极少量组织刮出难以送病检,无法明确病因,继行 TCRE病理诊断证实子宫黏膜下肌瘤 5例,子宫内膜息肉 14例,增生期子宫内膜 9例,子宫内膜癌 1例。10例因宫腔镜扩张宫口未达 10 mm,或子宫穿孔未继续行宫腔镜检,TCRE取材失败,仅行诊刮,病理诊断:子宫内膜癌 1例,子宫内膜炎 6例,子宫内膜息肉 3例。68例 HRT,子宫内膜厚度(5.7±1.6)mm,诊刮及TCRE病理同时证实子宫内膜癌 10例 (10/68,14.7%)。

根据最终病理诊断,子宫内膜息肉 40例:37例经 TCRE确诊,3例 TCRE失败经诊刮明确诊断;诊刮取材确诊 19例,误诊 7例(误诊为增生期内膜),另有 14例取材失败。萎缩性子宫内膜炎 81例:诊刮病理诊断 92例,其中 11例误诊(TCRE病理诊断为子宫内膜癌);TCRE确诊 75例,6例取材失败。增生期子宫内膜 112例:均由 TCRE确诊,而诊刮诊断 142例,39例误诊(7例 TCRE病理诊断为子宫内膜息肉,32例 TCRE术病理诊断为子宫内膜癌),有9例取材失败。经 TCRE诊断黏膜下子宫肌瘤 42例,诊刮病理示黏膜下子宫肌瘤 42例,但其中误诊5例(TCRE术病理诊断为子宫内膜癌),另有 5例取材失败。11例经 TCRE诊断为简单型增生过长,而诊刮病理诊断 14例,11例符合,3例误诊(TCRE病理诊断为子宫内膜癌)。2种检查手段的诊断情况见表1。子宫内膜厚度与临床症状及 TCRE病理的关系见表2,结果显示子宫内膜厚度 ＞15 mm和11～15mm的子宫内膜癌检出率显著高于子宫内膜厚度 5～10 mm组 (χ2=58.094,P=0.000;χ2=20.784,P=0.000)。诊断性刮宫子宫内膜息肉的检出率为 47.5%(19/40),TCRE为 92.5%(37/40),二者有统计学差异(χ2=19.286,P=0.000)。

表1 2种检查手段诊断389例绝经后子宫内膜增厚情况比较

2.2 子宫内膜癌的诊断情况

共检出 103例(26.5%)子宫内膜癌,其中通过宫腔镜取材确诊 102例,1例因宫颈扩张失败未能行TCRE,经诊刮病理证实内膜癌,宫腔镜诊断的阳性预测值为 100.0%(102/102)。诊刮取材确诊 51例,1例为取材失败,漏诊 51例(5例诊为黏膜下子宫肌瘤,11例诊为子宫内膜炎,32例诊为内膜增生,3例诊为内膜增生过长),阳性预测值为 50%(51/102)。结果显示 TCRE诊断子宫内膜癌的阳性预测值显著高于诊刮取材(P=0.000)。

表2 子宫内膜厚度与临床症状及病理的关系

2.3 并发症

2例诊刮时子宫穿孔,故未行宫腔镜检查,予以抗炎、促宫缩治疗后一般情况稳定,其中 1例因同时合并宫腔内低回声占位,家属强烈要求行全子宫切除,病理证实为黏膜下子宫肌瘤。1例穿孔时已取出少量质脆组织,病理证实为子宫内膜癌。宫腔镜手术中无子宫穿孔及其他严重并发症发生,术后当天低热 35例,经对症处理后 48 h内体温均正常。

3 讨论

宫腔镜改变了传统妇科疾病的诊断和治疗格局,具有创伤小,效价比高,术后恢复迅速等符合患者生理与心理要求的特点。既往有报道以绝经后子宫内膜厚度(双层)＜4mm作为判断有无内膜病变的阈值[1],Briley等[2]比较了 182例绝经后妇女的阴道超声和病理检查结果,87例内膜≤5mm中,84例病理正常,另 3例为子宫内膜增生或息肉,无一例子宫内膜癌,阴性预测率为 100%;内膜厚度 ＞5 mm的 82例中,内膜癌 5例、息肉 9例、子宫内膜增生 8例。故认为当子宫内膜厚度 ＜5mm时,可避免诊断性刮宫,而厚度≥5 mm是子宫内膜病理检查的指征。吴鸣等[3]和 Bakour等[4]的研究也得出了相似的结论。Hunter等[5]通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的诊断结果,指出绝经前、围绝经期和 HRT绝经后妇女子宫内膜厚度 ＞10mm者,内膜活检有异常或症状复发者或未用 HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度≥5mm时,均应做宫腔镜检查。本组资料中以子宫内膜厚度(双层)＞5 mm作为判断子宫内膜增厚的阈值。本研究结果表明,子宫内膜癌的发生率随着子宫内膜厚度的增加而逐渐升高,5～10 mm为 10.9%(21/193),11～15 mm为 32.1%(35/109),＞15mm为 52.9%(46/87),差异有显著性,显示超声检查对于子宫内膜病变具有首要的筛查意义。

宫腔镜检查对可疑病变直视下活检病理是诊断宫内病变的金标准。Revel等[6]指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为 94.2%、88.8%、96.3%和83.1%,准确性最高的是内膜息肉,最差的是子宫内膜增生,盲目分段刮宫可能遗漏位于宫角部或宫腔占位病变,如黏膜下肌瘤或内膜息肉后方的小癌灶。即使有经验的妇科医生每次刮宫仍会有10%～35%的子宫内膜区域刮不到[7]。Deckardt等[8]对诊刮后切除的子宫进行检查,结果显示 60%的患者刮取小于 50%的内膜组织,甚至 16%的患者仅刮取25%的组织,漏诊的可能性较大。此外,盲刮对子宫内膜癌的病灶位置及范围难以做出正确判断。由于受盲视和子宫颈解剖学结构的制约,诊刮操作时难以实现对病变子宫内膜的直视观察和准确获取,由于不能直视定位子宫内膜及宫腔病变,极易造成对宫腔内微小病灶的遗漏。造成漏诊的原因主要是因为上述患者中超过 70%的内膜病变为局灶样改变,而且病变部位大多位于子宫底部和子宫角部。本研究中,诊刮与 TCRE对子宫内膜癌诊断的阳性预测值有显著性差异(P=0.000),部分原因可能是设定方案为诊刮后即行 TCRE,故诊刮时仅刮取宫腔 1周,取出浮于表面的内膜组织送检。但此差异无疑进一步证实 TCRE与传统诊刮相比有不可取代的优越性。因此,对于有指征的病人,短期入院行宫腔镜检查并同时行 TCRE,是早期发现内膜癌,降低误诊漏诊率的最佳方案。

本组 389例中,内膜增厚的病因依次是:子宫内膜增生(112/389)、子宫内膜癌 (103/389)、子宫内膜炎(81/389)、黏膜下子宫肌瘤(42/389)、子宫内膜息肉(40/389)及子宫内膜简单型增生过长(11/389)。可见,绝经期子宫内膜增厚仍多为良性病变,本组为 73.5%(286/389),以增生期反应和萎缩性子宫内膜炎较为多见,其病因可能为:①绝经期女性丧失排卵功能,子宫内膜受到低剂量雌激素长期刺激,呈增生反应。②绝经后雌激素水平降低,出现子宫内膜、阴道黏膜及宫颈黏膜萎缩性改变,对感染和创伤的抵抗力降低,导致萎缩性内膜炎。曹云桂等[9]对 806例(年龄 32～72岁)采用 TVS、宫腔镜及病理检查诊断子宫内膜病变,病因依次为子宫内膜息肉、内膜增生异常、黏膜下肌瘤、内膜炎、子宫内膜癌。绝经期妇女与育龄期妇女相比,子宫内膜癌发病率显著上升,而子宫内膜息肉发生年龄多为 31～50岁患者[10],在绝经期妇女中检出率相对降低。另外,刮宫易使质地柔软的息肉形态遭到破坏,缺乏典型的病理改变,无法从所得的组织中区分息肉和息肉周边组织内膜,造成组织学取材部位不明显,易致使内膜息肉的误诊[11]。在本研究中,2种方法对于子宫内膜息肉及子宫内膜癌的检出率均存在明显差异(P＜0.05),究其原因可能是由于对于微小息肉,常规诊刮极易遗漏,而在宫腔镜直视下可窥及内膜全貌,是诊断子宫内膜息肉的金标准,可诊治兼顾,宫腔镜比阴道超声、子宫声学造影可更广泛用于内膜息肉的诊断[12]。但单纯宫腔镜镜检阳性预测值较低,子宫内膜增生、黏膜下肌瘤、内膜皱褶及内膜癌在宫腔镜下均可呈息肉样表现,应结合组织病理学检查,进一步提高诊断准确性[13]。因此,本研究采用 TCRE,通过全面的内膜电切,结合组织病理学检查,进一步提高了息肉的检出率。另外,本研究子宫内膜癌的检出率很高,占全部病人的26.5%(103/389),所有病例均在 4年内自然累积,病理诊断经至少 2名病理科医生共同阅片后明确,明显高于子宫内膜癌的一般发病率及多数文献报道[14～16],甚至高于本研究中 HRT患者的内膜癌检出率,针对此特殊情况,我们检阅了我院门诊同期(2004年 7月 ～2008年 5月)围绝经期出血及内膜增厚(内膜≥5mm)诊刮病例 255例,发现子宫内膜癌仅 2例,低于绝经后人群发病水平,故考虑可能为在录入病例时,虽以 TVS提示子宫内膜≥5mm为入选标准,但在实际操作时,根据医生的临床经验,不可避免地选择、劝导了更多具有高危因素(肥胖、高血压病、糖尿病、绝经延迟,合并阴道出血、排液等)的病人入院行宫腔镜检查、治疗而非门诊治疗和随访,导致住院检出率明显增高,与发病情况产生明显的偏倚,因此,须进一步加强门诊及住院病人的随访以期获得更准确的发病资料。

综上所述,对于绝经期子宫内膜增厚的妇女,尤其合并阳性症状及高危因素的病例,常规行宫腔镜检查可提高子宫内膜癌,尤其是早期局灶癌变的检出率,以期改善患者的预后;对于良性病变如子宫内膜息肉、内膜增生过长等,行 TCRE可同时获得治疗,安全有效。诊断性刮宫则是宫腔镜无法顺利进行时的替代方案。

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