封闭负压引流技术修复四肢复杂创面25例

赵 丽，简玉洛，张俊峰，李 钢，毋 磊，孙 笛

郑州市第一人民医院整形外科郑州450004

四肢复杂创面的修复是整形外科的常见难题，创面通常面积较大、污染严重，常伴有骨质、肌腱及神经外露，一期无法封闭创面。传统的治疗是经过多次清创、换药，待肉芽组织生长良好后，二期利用皮瓣或植皮覆盖创面。在治疗的过程中，创面感染率高、换药痛苦及住院时间长等，给治疗增加了困难。2008年6月至2009年12月，郑州市第一人民医院整形外科收治此类患者40例，其中25例利用封闭负压引流技术(vscuum sealing drainage，VSD)进行治疗，以观察其临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 40例患者中，男30例，女10例，年龄16～50岁。车祸伤20例，机器铰伤与压轧伤15例，皮肤撕脱伤5例。创面面积为20～400 cm2。受伤至手术时间均在6 h内，创面分布在股部(5例)、小腿(17例)、足部(8例)、前臂(6例)和手部(4例)，所有创面均伴有肌腱、神经、血管或骨质外露。

1.2 修复材料 VSD系统包括:①高分子聚合材料聚乙烯醇合成的医用泡沫敷料(PVA泡沫)，内置1～2根多孔的14号硅胶引流管，长约30 cm。②伤口愈合快示格胶贴若干张，面积为20 cm×15 cm。直型及Y型连接管若干个。以上材料均置消毒袋内密封保存。连接中心负压装置。

1.3 修复方法 将40例患者采用随机数字表法分为2组，2组患者对该研究均知情同意。对照组(15例):彻底清创后利用凡士林纱布或生物敷料暂时覆盖创面，根据创面敷料渗湿情况每1～2 d换药1次，同时加强抗感染用药，待创面感染控制、肉芽组织生长良好后，二期手术植皮或利用皮瓣修复创面。治疗组(25例):彻底清创后，按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管周围的VSD敷料不超过2 cm，即4～5 cm宽的VSD敷料块中必须有1根引流管，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置。将负压调节在－(16.6～59.9)kPa的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。一般5～7 d拆除VSD敷料，最短2～3 d，最长不超过10 d。检查创面，如果肉芽组织生长良好，随即植皮或利用皮瓣修复创面，否则可重新填入VSD敷料继续引流，有时需更换敷料2～3次，直至创面新鲜再行植皮或皮瓣手术。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0对2组二期手术时间及感染率进行 t检验或χ2检验，检验水准α =0.05。

2 结果

40例患者经过二期手术后创面均得以封闭。治疗组中有3例经过2次VSD引流。取引流管内分泌物作细菌培养，治疗组只有1例因创面密封不严发生感染;对照组仅1例未发生感染，5例为2种细菌感染(表1)。随访3～6个月，患肢功能恢复良好。

表1 2组二期手术时间及感染率比较

3 讨论

对于四肢复杂创面，传统的治疗方法是多次清创、换药，待创面肉芽组织生长良好后二期手术修复创面，治疗期间一般应用凡士林纱布或生物敷料覆盖创面。此种方法无法有效刺激肉芽组织生长，更不能及时带走创面分泌物及坏死组织，几乎所有创面都会并发感染，既增加了患者痛苦、住院时间及治疗费用，又增加了医护人员的工作量。更有一部分患者因感染导致骨髓炎或治疗时间较长而影响肢体功能，使疗效欠佳。

VSD技术在控制和预防感染上明显优于传统的治疗方法，创面愈合率较传统方法有飞跃性提高［1］。作者利用VSD技术治疗四肢复杂创面，与传统方法治疗相比，自首次清创至二期手术封闭创面，时间明显缩短;且治疗组创面的感染率明显低于对照组。

VSD的出现对于四肢复杂创面的修复具有重要意义。该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann等［2］首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年，裘华德［1］在国内率先引进这一新型引流技术。

较大创面在愈合过程中会产生大量的渗出物，而这些渗出物是细菌良好的培养基，因此在治疗过程中创面不可避免会并发感染，给治疗增加了困难，因此有效的引流是控制创面感染的根本措施。VSD的作用机制明显优于传统负压引流:不但有持续有效的负压而且创面完全封闭，能有效阻止细菌侵入并保持创面湿润;渗出物通过医用泡沫过滤后才进入引流管，不易堵塞管腔;创面未缝合，使得负压作用更加广泛、均匀及彻底。研究［2-6］证明，VSD促进伤口愈合的可能机制是:增加局部血液、消除局部水肿、减少创面渗液的积聚、抑制创面细菌生长、促进细胞增生和肉芽组织生长、保持创面湿润、调节胶原酶及明胶酶活性及减轻创伤后免疫抑制等。

综上所述，VSD技术作为修复四肢复杂创面过程中的一个关键步骤，疗效显著，有效地控制了创面感染、促进创面肉芽组织生长，为二期手术修复创面打下了良好的基础，最大程度地保存了患肢功能，并且治疗过程中避免了频繁换药，减轻了患者痛苦，减少了医护人员的工作量，值得临床推广。

［1］裘华德.负压封闭引流技术［M］.北京:人民卫生出版社，2003:23

［2］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488

［3］Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton-Brown EI，et al.Vaccum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation［J］.Ann Plast Surg，1997，38(6):553

［4］许龙顺，陈绍宗，乔骋，等.负压对创面血流量的影响［J］.第四军医大学学报，2000，21(8):976

［5］吕小星，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响［J］.中国临床康复，2003，7(3):1244

［6］Gouttefangeas C，Eberle M，Ruck P，et al.Functional T lymphocytes infiltrate implanted polyvinyl alcohol foams during surgical wound closure therapy［J］.Clin Exp Immunol，2001，124(3):398