急性食管胃底静脉曲张出血108例治疗体会

陈永忠，王红建，冯百岁，赵 晔，褚燕君，李建生

郑州大学第一附属医院消化内科郑州450052

急性食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化门脉高压患者的严重并发症［1-2］，因病因和出血部位特殊，临床上由EGVB导致的上消化道出血死亡率高达20% ～40%［3-4］。近年来，随着内镜技术的进展，内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)和内镜下静脉曲张组织胶注射术在EGVB的防治中发挥重要作用。作者应用生长抑素结合普奈洛尔药物治疗、生长抑素结合EVL并联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗2种方法对在郑州大学第一附属医院消化内科确诊的108例急性EGVB患者进行治疗，比较2种方法的疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年6月至2009年6月间在该院经急诊胃镜检查确诊的108例EGVB住院患者，其中男62例，女46例，年龄23～82(52.5±16.4)岁。患者均为肝硬化失代偿期，肝功能Child-Pugh分级:A级26例，B级42例，C级40例;其中乙肝后肝硬化77例，丙肝后肝硬化22例，酒精性肝硬化9例。

1.2 治疗分组 药物治疗组:应用生长抑素结合口服降门脉压药物普奈洛尔治疗63例;药物+内镜下治疗组:应用生长抑素结合内镜下EVL并联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗，共45例。所有患者根据自身情况自愿选择治疗方法，并对该研究知情同意。2组患者的性别及年龄差异无统计学意义。

1.3 设备和药品 Olympus XQ240、XQ260胃镜，六环连发内窥镜用套扎器(天医医用生物材料研究有限公司)，人体组织粘合剂(北京瞬康医用胶有限公司，0.5 mL/支，栓塞型)，注射用生长抑素(扬子江药业集团有限公司，3 mg/支)。

1.4 治疗方法 患者均于入院后给予常规吸氧，心电、血压监护，快速输液、输血、止血及抗休克等处理，均于出血稳定后24 h内行急诊胃镜检查并确诊。患者均给予注射用生长抑素0.25 mg/h持续静脉点滴，其中药物治疗组口服普奈洛尔治疗，10 mg/次，3次/d;药物+内镜下治疗组则在胃镜检查同时给予以下治疗。

EVL:术前禁食6～8 h，输血、补液确保循环状态稳定，先行常规内镜检查，采用6连发套扎器自胃食管黏膜连接处自下而上行内镜下套扎治疗，内镜下如发现出血静脉，则对出血点血管进行吸引，将血管及其所在食管黏膜吸引到透明帽内，用天然橡胶圈结扎透明帽内血管。术后禁食、静脉补液24 h，并监测血压、脉搏和大便情况，2周后复查胃镜1次。

胃底曲张静脉组织胶注射:内镜下发现胃底出血静脉，以出血点或其下方作为注射点。进镜前于内镜活检孔道内注射碘油1～2 mL，注射针预充碘油1 mL。刺入静脉内快速注入人体组织粘合剂0.5 ～1.0 mL/点，立即再注入碘油 1 mL，将注射针内的组织粘合剂推入静脉，退出注射针。

1.5 疗效判定标准 ①急诊止血成功:治疗后活动性出血立即停止，呕血、黑便消失，且72 h内无活动性出血。②再出血:活动性出血停止72 h后再次发生呕血或黑便，且经内镜检查证实为曲张静脉活动性出血。③静脉曲张治疗有效:随访6个月，结束前复查胃镜显示曲张静脉缩小50%以上。

1.6 统计学处理 采用SPSS 15.0进行分析，应用χ2检验比较2组患者急诊止血成功率、再出血率和静脉曲张治疗有效率，检验水准α=0.05。

2 结果

2组患者急诊止血成功率、再出血率和静脉曲张治疗有效率结果见表1，急性EGVB患者内镜下EVL和组织胶注射治疗，见图1。

表1 2组患者急诊止血成功率、再出血率和静脉曲张治疗有效率比较 例(%)

图1 急性EGVB患者内镜下EVL(上排)和组织胶注射治疗(下排)

3 讨论

临床上EGVB患者出血量大，病情凶险，治疗困难［5-6］，且再出血的复发率及病死率均较高。因此，不断提高EGVB患者的急诊止血成功率并降低其再出血的发生率是临床医生努力的方向。近年来，消化内镜技术的不断进展使得静脉曲张的内镜下治疗成为可行且有效的方法，且内镜下治疗针对性强、定位明确、效果直观、创伤小，具有广阔的临床应用前景。

EVL治疗的原理是通过橡皮圈的机械作用使套扎处血管缺血、狭窄、纤维化，最终使曲张静脉变细、消失，从而达到止血和预防再出血的效果。内镜下套扎创伤小、作用迅速、操作简单和易掌握等优点使之成为治疗食管静脉曲张出血的有效方法［7-8］。人体组织胶粘合剂的主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯是一种水样固化物，经内镜下注入曲张静脉内与血液接触后在阴离子作用下，可即刻发生聚合固化，封堵血管［9］，阻断曲张静脉内血流，且不易远处栓塞，从而有效控制曲张静脉的出血，疗效迅速、安全，副作用少，对单独存在胃底静脉曲张的患者或同时合并有食管静脉曲张的患者均可使用。目前认为:单纯食管静脉曲张经EVL可取得较好疗效，对不伴有食管静脉曲张的胃底静脉曲张，采用组织胶注射治疗也可取得肯定的疗效［10］。但临床上较为棘手的是同时出现食管和胃底静脉曲张的患者，此时若仅行EVL治疗可导致相连的胃底静脉曲张进一步加重，从而增加曲张静脉出血的风险;而仅行胃底曲张静脉的组织胶注射治疗则不能有效地控制食管曲张静脉的出血。因此，对同时出现食管和胃底静脉曲张的患者若同时采用EVL联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗则可有效避免单一治疗方法的不足，从而达到止血和清除曲张静脉的效果。

生长抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，增加食管下括约肌张力，从而减少酸性胃内容物反流。同时，生长抑素可以降低门静脉压力，明显减少内脏器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化，因而对治疗和预防门脉高压出血具有重要价值。作者分别采用生长抑素结合普奈洛尔、生长抑素结合EVL并联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗EGVB，结果发现:在应用生长抑素控制和降低门脉压力的前提下，EVL并联合胃底曲张静脉组织胶注射可有效提高EGVB患者的急诊止血成功率，减轻患者静脉曲张程度。因此，作者认为，尽管应用生长抑素、普奈洛尔等常规药物能够有效降低门脉压力，预防和治疗门脉高压出血，但针对急性EGVB，治疗的关键仍有赖于清除已经存在的出血静脉并减轻食管和胃底静脉曲张的程度。

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