血液及腹膜透析对肾性骨病患者血清生化指标的影响

张 磊，尹忠诚，潘明明，刘剑华，曹 微

(1徐州医学院附属连云港医院，江苏连云港222002;2徐州医学院附属医院)

肾性骨病又称肾性骨营养不良，大多数慢性肾脏病患者都伴有代谢性骨病［1］，尤其是进展至尿毒症期的患者，其可选择的透析方式有血液透析(HD)及腹膜透析(PD)。本研究旨在对比HD及PD两种透析方式对肾性骨病患者血清生化指标是否有不同的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2010年1～10月在徐州医学院附属连云港医院行维持性透析治疗时间大于1 a的终末期肾病患者，按所采用的透析方式随机分为HD组和PD组。其中HD组35例，男23例、女12例，年龄27 ～89(58．81 ±15．17)岁。病因:慢性肾小球肾炎18例，慢性小管间质病变1例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害1例，多囊肾2例，狼疮性肾炎2例，不明原因1例。PD组31例，男21例、女10例，年龄23 ～78(51．16 ±16．60)岁。病因:慢性肾小球肾炎17例，慢性小管间质病变1例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害2例，多囊肾1例，狼疮性肾炎1例，不明原因1例。两组年龄、性别及病因构成均有可比性。

1．2 方法

1．2．1 透析方法 HD患者每周透析2～3次，每次4 h，透析过程中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。透析液钙离子浓度为1．75 mmol/L，使用 NIPRO150G透析器进行透析，透析液流量500 ml/min。PD患者均使用百特1．5%葡萄糖腹透液2 000 ml，4 次/d。

1．2．2 检测方法 抽取研究对象清晨空腹静脉血3 ml，全血标本于室温放置2 h后于4 000 r/min离心5 min，取上清液分三份，一份送检生化系列包括钙、磷，分别采用离子选择性电极法、钼蓝比色法检测;一份送检全段甲状旁腺激素(iPTH)，采用化学免疫发光法检测;另一份密封保存，放于－20℃备用，测定血清骨碱性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP5b)，采用酶联免疫法检测。所有患者采用美国HOLOGIC双能X线骨密度仪检测骨密度。

1．3 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件，数据以±s表示，计量资料比较采用配对t检验;相关性分析采用简单相关。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组血清生化指标比较 见表1。

2．2 两组骨密度比较 见表2。

表1 两组血清钙、磷、iPTH、BALP、TRAP5b 的比较(¯x ±s)

表2 两组骨密度比较(±s)

表2 两组骨密度比较(±s)

注:与 PD 组比较，*P ＜0．05

组别 n 股骨颈T值 股骨颈Z值 腰椎T值 腰椎Z值HD 组 35 －1．41±0．98 －0．93±0．83 －1．68±0．92*－0．96 ±0．82 PD 组 31 －1．32±0．97 －1．02±0．90 －1．12±1．19 －0．78 ±1．14

2．3 各组骨密度与骨代谢指标iPTH、BALP、TRAP5b的相关分析 将HD组35例患者股骨颈及腰椎T值、Z值分别与iPTH、BALP、TRAP5b做简单相关分析，结果提示上述骨密度值与iPTH、BALP、TRAP5b无相关性。同样，将PD组患者31例也做上述简单相关分析，也未发现骨密度值与 iPTH、BALP、TRAP5b具有相关性。

3 讨论

肾性骨病是终末期肾病常见并发症。尽管骨活检是诊断肾性骨病的金标准，但因为其有创性、价格昂贵及不可重复性，在临床上难以广泛开展。目前大部分医院通过iPTH的检测作为诊断肾性骨病的主要手段。近年来，许多血清生化指标如 BALP、TRAP5b等被推荐用来评价慢性肾功能不全患者的骨代谢状态。在骨形成的过程中，成骨细胞的活性增强，大量分泌BALP，因此BALP是反映全身骨组织形成活动的最好指标之一［2］。TRAP5b主要由破骨细胞释放，参与骨矿质的降解，可作为肾性骨病破骨细胞活性的特异指标［3］。故将 iPTH与 BALP、TRAP5b等指标联合起来诊断肾性骨病的阳性率将大大增加。

肾性骨病以破骨细胞活性的改变为主［4］。本研究中，HD组血清TRAP5b水平高于PD组，但两组血清BALP水平无统计学差异。提示HD组患者比PD组患者处于更活跃的骨代谢状态，可能HD组高转运骨病的发病率高于PD组。但遗憾的是本横断面研究无骨活检支持，无法进一步验证。与PD相比较，HD对小分子有更好的清除效果，而中大分子的清除则较差。近年随着HD模式的改进，高通量透析及血液透析滤过等方式的开展，上述情形得到一定程度的改善，HD患者体内的中大分子可以得到更好的清除。在本实验中，两组钙、磷的血清浓度无统计学差异，高的血清TRAP5b可能与HD人群增加的骨破坏有关。增加的骨破坏可能与多因素的致病原因有关:一个可能的因素是免疫系统变化，如直接激活骨转运的细胞因子如IL-6、肿瘤坏死因子;另一个可能的原因是PD人群的残余肾功能得到更好保存。

骨密度能反映骨量的改变，是诊断骨质疏松的敏感指标，但在本实验中，未观察到骨密度减低与肾性骨病血清生化指标的相关性。虽然骨密度不能区分肾性骨病的类型，但它对于一定部位骨量的减少及骨矿化的缺乏仍是有诊断价值的，而这些因素都与增加的骨折风险相关［5］。本研究中两组人群的腰椎及股骨颈骨密度均低于正常值。HD组在腰椎部位的骨密度显著低于PD组。提示该部位骨折的高风险性，可能与HD组长期使用肝素或低分子肝素抗凝有关。低分子肝素通过抑制X因子而产生酶联反应，阻止成骨细胞形成，影响破骨细胞的形成和活性，并能抑制成熟破骨细胞凋亡效应，导致破骨细胞数目和活性增加。

综上所述，PD对于肾性骨病血清破骨细胞活性的指标及腰椎骨密度控制情况优于HD;血清生化指标的变化与骨密度之间无相关性;将BALP、TRAP5b、钙、磷、iPTH及骨密度结合起来对于临床综合判断肾性骨病患者的骨代谢状态有一定指导意义，可以鉴别出处于严重骨骼破坏的高风险中，需要进一步做骨活检，以了解其骨重建状态及调整治疗的患者。

［1］郑法雷，袁群生．肾性骨病诊治中的新问题及有关进展［J］．实用医院临床杂志，2006，3(4):12-15．

［2］周建平，袁本利．骨代谢标志物在氟骨症研究中的应用［J］．中国地方病学杂志，2003，22(2):186-188．

［3］Cheung CK，Panesar NS，Haines C，et al．Immunoassay of tartrateresistant acid phosphataseinserum［J］．Clin Chem，1995，41(5):679-686．

［4］Rissanen JP，Hentuen TA，Halleen JM．Development and characteriazation of a noval human in vitro bone resorption assay useful for preclinical testing of drug candidates［J］．J Bone Miner Res，2003，18(1):256．

［5］Sit D，Kadiroglu AK，Kayabasi H，et al．Relationship between bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in hemodialysis patients［J］．Advances in Therapy，2007，24(5):987-995．