替罗非班在非介入治疗的急性非ST段抬高心肌梗死中的应用价值

王正忠，赵思源，顾遵才

(连云港市第二人民医院，江苏连云港222023)

近年来，大规模临床试验证实盐酸替罗非班在急性冠脉综合征(ACS)PCI治疗中起有益作用。但由于医院设备技术和患者经济原因，部分ACS患者未行PCI治疗，这些患者预后较差，是心血管死亡的主要原因之一。本研究旨在观察替罗非班对未行PCI治疗的急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者预后的影响，探讨其疗效和安全性。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2007年10月～2011年5月我院心内科住院的未行PCI治疗的NSTEMI患者96例，均符合2007年ACC/AHA NSTEMI治疗指南诊断标准。男62例、女34例，年龄58～84(71．62±12．17)岁。排除2个月内大手术、脑出血、消化道出血、血小板减少症、中度以上肾功能不全(血肌酐清除率≤50 ml/min)及行 PCI治疗者。将患者按GRACE危险评分分为低危(≤133分)组20例、中危(134～200分)组62例、高危(＞200分)组14例。三组年龄有可比性。将每组患者按随机号码再分为治疗组和对照组。

1．2 方法 患者均立即顿服氯吡格雷片300 mg及肠溶阿司匹林300 mg，继之使用肠溶阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d、立普妥20 mg每晚1次、低分子肝素钙5 000 U皮下注射、每天2次等治疗，根据病情使用ACEI和(或)β-受体阻滞剂及硝酸甘油等。治疗组在前述基础上采用替罗非班，起始30 min 以 0．4 μg/(kg·min)静注，以后以0．1 μg/(kg·min)维持滴注24 ～36 h。观察住院期间及出院后3个月的临床情况，分别分析两组间主要心血管临床事件(MACE)(死亡、再次心肌梗死、顽固性缺血及左室射血分数下降)及出血情况。其中严重出血包括大出血和颅内出血，明显出血是指血红蛋白降低≥50 g/L或红细胞压积降低≥15%。

1．3 统计学方法 采用SPSS16．0统计软件，计数资料采用率表示，组间及组内比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 低、中、高危组之间危险因素比较 见表1。

表1 三组危险因素比较

2．2 各危险组之间治疗组和对照组临床特征比较见表2。

表2 各组之间临床特征比较(例)

2．3 治疗组和对照组不良反应比较 在应用替罗非班治疗过程中，按照规定剂量未见严重出血病例发生，少量出血虽然有所增多，但无统计学意义。

3 讨论

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过与血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受体选择性结合，占据其结合位点，使受体不能和纤维蛋白原结合，从而抑制血小板的聚集。激活的血小板除有凝集的倾向外，还释放促凝的磷脂微粒作为凝血蛋白凝集的基础。因此抑制GPⅡb/Ⅲa受体既能抗血小板，又能抗凝，是一个新的强效防止血小板聚集，减少动脉血栓的药物。其可能的作用机制:①抑制血小板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷;②改善内皮细胞介导的舒血管作用，改善梗死相关血管的血流;③抑制血小板激活过程中释放的大量缩血管物质和炎症反应，从而改善血流和心肌灌注［1］;④能够减少微循环内的血栓，增加梗死相关区域再灌注。

目前GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在冠心病治疗中的价值越来越受到重视。有研究证实，无论高危还是低危接受PCI的冠心病患者，给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗均可显著降低MACE的发生率，极大提高了PCI患者的远期疗效。ADMIRAL等试验证实GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可改善AMI患者急诊PCI时心肌灌注的疗效［2］。CRUSADE试验也证实在非ST段抬高型ACS患者中同样受益［3］。但也有论点认为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于早期和后期不进行血运重建者预后具有负面影响［4］。本研究也证实替罗非班可以改善高危患者的症状和左室射血功能，而对于远期死亡无明显改善。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂也有其不良作用，最重要的是引起出血和血小板计数下降，尽管文献报道严重出血的发生率低，本研究中也未见到严重出血的病例，但考虑到三联抗血小板同时应用时潜在出血的可能性，结合本研究的结果，建议可在高危患者中应用替罗非班，以保证医疗安全。

［1］Loscalzo J．Nitric oxide insufficiency，platelet activation，and arterial thrombosis［J］．Circ Res，2001，88(8):756-762．

［2］Ivandic BT，Kurz K，Keck F，et al．Tirofiban optimizes platelet inhibition for immediate percutaneous coronary intervention in highrisk acute coronary syndromes［J］．Thromb Haemost，2008，100(4):648-654．

［3］Tricoci P，Peterson ED，Chen AY，et al．Timing of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor use and outcomes among patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention(results from CRUSADE)［J］．Am J Cardiol，2007，99(10):1389-1393．

［4］Bromberg-Marin G，Marin-Neto JA，Parsons LS，et al．Effectiveness and safety of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors and clopidogrel alone and in combination in non-ST-segment elevation myocardial infarction(from the national registry of myocardial infarction-4)［J］．Am J Cardiol，2006，98(9):1125-1131．