冻干重组人脑钠肽对充血性心力衰竭患者心脏不良事件发生的影响

高 菲，金惠根，刘宗军，王大英，蒋金法

(1同济大学医学院，上海200092;2上海中医药大学附属普陀医院;3同济大学附属同济医院)

充血性心力衰竭(心衰)是目前心血管疾病的主要死亡原因，其治疗正面临着从以往以增加心肌收缩力为主的治疗模式到谋求改善神经内分泌异常、减少心室重构、阻断恶性循环为主的治疗新模式的转变［1，2］。脑钠肽(BNP)由心室分泌，其分泌受心室张力的调控，具有利尿、利钠、扩张外周动静脉、抑制交感神经、对抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)、抗血管平滑肌及内皮细胞增殖等多种效应，且参与调节血压、血容量及盐平衡等［3］;其对心衰的筛选、诊断、治疗检测及预后评价也有重要作用。2008年1月～2010年11月，本研究通过随机对照试验探讨了标准治疗基础上加用重组BNP对心衰患者疗效及心脏不良事件发生率的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本文心衰患者140例，均符合Framingham标准［4］。男86例、女54例，年龄35～82岁。冠心病88例、扩张型心肌病18例、高血压心脏病24例、心肌炎10例，其中合并心房纤颤23例、糖尿病17例、肺源性心脏病11例;NYHA心功能分级Ⅱ级46例、Ⅲ级46例、Ⅳ级48例。入选标准:①年龄大于18岁的住院患者;②明确的左室收缩功能不全，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;③左室射血分数(LVEF)≤40%;④病史6个月以上。排除标准:①急性肺水肿或慢性心衰急性恶化期;②心源性休克、低血压(收缩压＜90 mmHg);③对重组BNP或其成分过敏者。患者均为心衰反复发作，经常年服用洋地黄和利尿剂等常规治疗，疗效不明显。将患者随机分为标准治疗组74例及BNP组66例。两组年龄、性别、病情有可比性。

1．2 治疗方法 患者均采用标准治疗(洋地黄、利尿剂、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂)。BNP组在此基础上加用冻干重组人BNP，先采用负荷剂量(1．5 μg/kg，静注时间1 ～3 min)静注后，按维持剂量 0．007 5 μg/(kg·min)连续微量泵静注24 h。用药前后观察各指标变化。

1．3 观察指标 ①临床症状:采用NYHA心功能分级标准;显效+有效合计为总有效;②心脏容量参数(LVEDV、LVESV、SV)及 LVEF:采用彩色超声心动图检测;③血流动力学参数:包括心率(HR)、收缩压(SBP);④心脏不良事件:全部患者随访10个月，记录因心脏原因再次入院或死亡、发生恶性心律失常(室速、室颤)例数。

1．4 统计学方法 采用SPSS12．0统计软件，计量资料以±s表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组疗效比较 两组患者治疗后症状、体征开始改善，咳嗽、气促减轻，心率下降，肺部湿罗音减少，尿量增加，浮肿消退。标准治疗组显效30例、有效33例、无效6例，有效率为85．1%;BNP组分别为29、31、6例，有效率90．9%。BNP组有效率与标准治疗组比较无统计学差异。标准治疗组治疗前、后NYHA 分级分别为 2．45 ±0．48、1．64 ±0．32，BNP 组分别为2．06 ±0．87、1．13 ±0．48。两组治疗后均低于治疗前(P均＜0．05)，但组间比较无统计学差异。

2．2 两组治疗前后各检测指标变化 见表1。

2．3 两组心脏不良事件发生率比较 标准组因心脏原因再次入院15例，因心脏原因死亡7例，室速/室颤17例，不良事件发生率36．5%;对照组分别为10、5、11例，不良事件发生率22．7%。两组因心脏原因再次入院及室速/室颤的发生率比较有统计学差异(P 均 ＜0．05)。

表1 两组治疗前后各指标变化(±s)

表1 两组治疗前后各指标变化(±s)

注:与同组治疗前比较，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01;与标准治疗组治疗后比较，#P ＜0．05

组别 LVEDV(ml) LVESV(ml) SV(ml) LVEF(%) HR(次/min) SBP(mmHg)标准治疗组治疗前 231．17 ± 91．34 180．77 ±176．59 61．12 ±22．47 28．41 ±11．93 83．53 ±9．40 96．93 ±25．34治疗后 238．58 ±105．82* 166．38 ±142．49* 78．37 ±21．42* 36．14 ±14．29* 72．38 ±6．24* 77．37 ±17．46*BNP组治疗前 208．40 ±104．00 163．10 ±102．30 56．00 ±11．46 26．10 ±10．70 87．61 ±9．37 99．12 ±19．45治疗后 227．83 ± 93．29＊＊#142．34 ±119．20＊＊ 81．29 ±17．25＊＊#39．25 ±13．75＊＊# 75．52 ±3．42＊＊ 73．49 ±14．28＊＊

3 讨论

近年来，各种原因引起的充血性心衰的发病率呈逐年上升趋势。大量研究发现，心衰的发生和发展是一个“进行性”的过程，在此过程中始终有着神经内分泌的激活，这种过度的激活对低下的心室功能起代偿作用的同时也加重了心肌损害，加剧了心衰的恶化［5］。同时，血液循环和组织中的多种细胞因子水平也增加，这些因子和神经内分泌激活一起，可以损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，造成心肌重构［6］。

BNP在分泌初期为pre-proBNP形式，而后酶解为BNP和NT-proBNP两种成分，并以BNP发挥生物学作用［7］。心肌损伤或心功能不全时，其血液循环中BNP和NT-proBNP的分泌代偿性增加，并参与扩张血管、维持血压动态平衡、促进尿钠排泄和利尿、拮抗RAAS等调节作用，在维持心脏代偿状态、延缓疾病进程方面起重要作用［7，8］。BNP通过下列机制影响心血管系统:较强的舒张血管作用，降低周围血管阻力;拮抗RAAS;改善心肌重塑;促进肾脏排钠利尿。血浆BNP水平升高不但可以反映出心衰的严重程度，而且还可以作为重要的危险分层指标［9］用于指导临床治疗。

2001年美国FDA批准了重组人类BNP类药物(萘西立肽)用于急性失代偿性心衰。本研究表明，在标准药物疗法的基础上联合应用BNP可显著改善心衰患者临床症状，同时对患者血流动力学指标及心功能指标亦有明显改善，对两组患者进行10个月的随访亦显示，BNP治疗具有较好的长期疗效，显著降低心脏不良事件发生率。

［1］张硕，马燕，滕月．心力衰竭的药物治疗研究进展［J］．中国全科医学，2006，11(9):3．

［2］何川，燕纯伯．脑型利钠多肽研究进展［J］．心血管病学进展，2009，1(30):4．

［3］Rempher KJ．Nesiritide therapy for decompensated heart failure［J］．Clin Nurse Spec，2002，5(16):157．

［4］Kannel WB，D＇Agostino RB，Silbershatz H，et al．Profile for estimating risk of heart failure［J］．Arch Intern Med，1999，6(159):1197．

［5］田颖，祝善俊，王江，等．神经内分泌拮抗治疗慢性心力衰竭的几个热点问题［J］．中华心血管病杂志，2005，1(33):4．

［6］胡咏梅，赵思勤，李秋，等．慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽和内皮素-1水平与血流动力学的相关性［J］．临床心血管病杂志，2006，1(22):3．

［7］Newton PJ，Betihavas V，Macdonald P．The role of b-type natriuretic peptide in heart failure management［J］．Aust Crit Care，2009，8(22):117．

［8］ Palazzuoli A，Gallotta M，Quatrini I，et al．Natriuretic peptides(BNP and NT-proBNP):measurement and relevance in heart failure［J］．Vasc Health Risk Manag，2010，6(6):411．

［9］Koglin J，Pehlivanli S，Vogeser M，et al．Role of brain natriuretic peptide in risk stratification of patients with congestive heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，2001，8(38):1934．