冠状动脉变异的双源CT结果分析

张国栋，孙 钢

(济南军区总医院，济南250031)

冠状动脉变异(CAA)的发生率为0．3% ～1．3%，其中大部分可无临床症状，但是一部分患者可引起心肌缺血、甚至突然死亡，特别是在年轻的患者。传统的冠状动脉造影曾被作为诊断CAA的金标准，但其侵袭性和并发症限制了其应用;16层及64层螺旋CT等单源CT由于时间分辨率的限制，仅能在心率小于65次/min的低心率患者中应用;双源CT(DSCT)由于其83 ms的高时间分辨率，能在任意心率下心脏成像。本文采用DSCT检测了CAA患者，现将其结果分析如下。

临床资料:回顾性分析2009年3月～2010年10月在我院行DSCT的4 000例患者的临床资料，共发现CAA 44例，男24例、女16例，平均年龄48岁。心率48～101次/min、平均76次/min。其中25例患者是临床检查的偶然发现，另外19例为数字减影血管造影发现。临床需进一步明确畸形冠脉与周围组织和血管的关系。

方法:采用DSCT扫描机(Siemens Somatom Definition)。扫描参数:探测器准直2 mm×32 mm×0．6 mm，图像采集使用飞焦点技术2 mm×64 mm×0．6 mm，球管旋转时间0．33 s，螺距值根据心率快慢在0．2～0．5自动调节。患者均不控制心率，均于检查前行碘过敏试验，观察10 min后均未出现严重不良反应。严格训练呼吸。检查时均经右侧肘前静脉，应用双筒高压注射器以4．5～5．5 ml/s流率注射非离子型对比剂碘海醇(350 mgI/ml)70～90 ml，之后以相同流率注射50 ml生理盐水，使用人工智能触发扫描，触发层面定为主动脉、肺动脉(PA)分叉处，触发阈值设置在100 Hu。重建层厚0．75 mm，重建间隔0．5 mm，采用软组织算法(B26f)选用最佳重组时相进行多平面重组、容积再现、最大密度投影，以显示冠状动脉及其分支。

结果:患者DSCT检查均顺利完成，无并发症出现。本研究中CAA的发生率为1．1%(44/4 000)，包含6种冠状动脉畸形，见图1、2、3。右冠状动脉(RCA)变异15例，其中RCA高位开口4例(图①);RCA异常起源于主动脉左冠窦8例，异常的冠状动脉近段走行于主动脉、PA之间，而左冠状动脉(LCA)及分支是正常的(图②);1例双RCA，可见两支RCA共同开口于右冠状窦，沿右室间沟走形，其中一支发出锐缘支，两血管最终延续为两后室间支;后室间支发育异常2例，其中1例RCA后室间支异常起源于左心房，LCA前降支及回旋支发育正常，另1例患者的后室间支起自LCA前降支，为前降支远端绕过左心室尖部的延续。LCA主干(LM)及前降支变异共9例，其中LCA高位开口4例(图③);LCA异常起源于主动脉右冠窦2例，延长的LM走行于主动脉、PA之间(图④);1例异常起源于主动脉右冠窦的LCA横跨于主动脉、PA之前，后于室间沟内走形;另1例患者为双前降支，较短的前降支起自左冠状窦，在室间沟内正常走形，较长的室间沟支起自主动脉右冠状窦，走行于主肺动脉之间，然后在室间沟内走形并发出分支。LCA回旋支变异共10例，其中起自主动脉右冠状窦3例(图⑤)，RCA近段6例，这些患者的回旋支近段均走行于主动脉与左心房之间;另1例回旋支异常起源于第二对角支。单支冠状动脉变异2例，其中1例LCA、RCA共干起自左冠状窦，LCA前降支及回旋支走形正常，RCA异常起源于前降支近段，并横跨于肺动脉瓣前走形;另1例RCA实为左冠回旋支的延续，右冠窦未见有血管发出。LCA起自PA 1例，可见RCA起源正常，异常扩张的LCA起自肺动脉干，LCA、RCA之间可见异常丰富的侧支血管形成。冠状动脉瘘共7例，按引流点的不同分为，入右心室的2例，左心室的2例，上腔静脉1例，肺动脉2例(图⑥)，涉及的冠状动脉均不同程度迂曲扩张。

讨论:在本研究大样本的病例中 CAA的发生率为1．1%，DSCT成像均能提供准确的诊断图像。RCA变异发生在15例患者(0．38%)。最常见的变异是走行于主动脉、PA之间的类型，研究表明这种变异在无明显冠状动脉粥样硬化的患者与急性心肌缺血、心绞痛和突然死亡等事件的发生有密切关系。急性心肌缺血的发生可能与异常的“裂隙样”冠状动脉窦口、RCA的急性夹角或主动脉与PA之间的挤压作用相关。RCA后降支的变异是比较少见的，按传统的分类标准，冠状动脉一般异常起源于主动脉、PA或心室等，但是本研究中有1例后降支异常起源于左心房的患者，该类型之前未见报道过。

图1RCA变异DSCT图像

图2LCA变异DSCT图像

图3 LCA回旋支及冠动脉瘘DSCT图像

LM及前降支变异发生在9例患者(0．23%)。LCA共有4种变异类型，即肺动脉干前型、主动脉后型、右室流出道下室间隔壁内型及主肺动脉之间型，其中主肺动脉之间型被认为与急性心脏猝死有密切关系，可能与变异LCA的痉挛扭结、血管急性夹角或冠状窦口的异常解剖相关。双前降支变异被学者分为四种类型，然而本研究的这例却有别于先前报道过的类型，较长的前降支不是走行于右室流出道之前，而是位于主动脉、PA之间走行。10例患者(0．25%)发生LCA回旋支变异。这种变异类型通常是无症状的，但是对于需要进行瓣膜置换术或冠脉搭桥术的患者，术前需进行明确诊断。LCA起自PA的病例是相当少见的(0．03%)，LCA、RCA间有广泛的侧支，出现窃血现象而使血流由正常冠状动脉流向动脉瘘，从而导致心肌梗死和充血性心力衰竭。冠状动脉瘘变异发生在7例患者(0．18%)，较小的瘘口通常是无症状的，但是高流量的瘘口及过度扩张的血管可引起心肌缺血或进行性的心力衰竭。