经颅超声辅助治疗进展性脑梗死的临床研究

高秀菊 黄丽娜 郎鸿志

进展性缺血性脑卒中(p rogressive stoke)是指缺血性脑卒中发病后神经功能缺失症状较轻微,但渐进性加重,在48 h内仍不断进展直至出现较严重的神经功能缺损。其发病率占脑卒中患病率的30%,致残率和病死率较高,是脑血管病治疗的难点。也是临床医生关注的重点。本研究报道30例经颅超声联合小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死的临床观察分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 61例患者均来自本科2005年10月～2010年10月住院患者,诊断标准符合1995年全国第四脑血管病学术会议修定的诊断标准。2组患者按入院的先后顺序和入选条件随机分为治疗组(小剂量尿激酶+经颅超声组)30例,对照组(小剂量尿激酶组)31例。2组患者年龄、发病时间、合并症及神经功能缺损程度无显著差异(P＞0.05)。

1.1.2 患者入选条件：(1)年龄40～75岁;(2)临床特征符合颈内动脉系统脑梗死;(3)发病时间＜72 h,在医生监测下脑卒中原发神经系统症状和体征在医疗干预下仍继续加重者;(4)经头颅CT/M RI排除脑出血;(5)患者和/或家属签字同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)经颅超声+小剂量尿激酶组(治疗组)：UK 25万 U+生理盐水 100 m l于 30 m in静滴,同时于病变侧颞窗联合经颅超声治疗1次/d,20 min/次,共5 d;(2)小剂量尿激酶组(对照组)：UK25万 U+生理盐水 100m l,同时佩戴无发声装置的治疗仪,治疗时间同治疗组。2组患者均常规应用活血化瘀类药物(如血栓通或疏血通)和依达拉奉脑保护剂。对合并糖尿病、高血压病、高脂血症者均给予相应治疗。

1.2.2 观察指标 2组治疗前后均常规行头颅CT/M RI,血凝全套、血常规、血糖、肝肾功能、电解质检查。在治疗前和治疗后第7 d、14 d由临床神经内科专业医师对患者进行神经功能缺损评分。

1.2.3 疗效评价 根据全国第四届脑血管病会议修订的临床神经功能缺损程度及生活状态对2组患者进行评分及疗效判定。(1)基本治愈：功能缺损评分减少91%～100%、残疾程度0级;(2)显著进步：功能缺损评分减少46%～90%、残疾程度1～3级;(3)进步：功能缺损评分减少 18%～45%、生活能自理;(4)无效：功能缺损评分减少17%以下;(5)恶化：功能缺损评分增加18%以上或死亡。

1.2.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件,采用t和x2检验。

2 结 果

治疗前2组神经功能缺损评分之间无显著差异(P＞0.05),治疗后差异显著(P＜0.01)。用药后7 d及14 d治疗组明显下降,与2组治疗前比较差异显著(P＜0.01)(表1)。临床疗效比较治疗组总有效率100%、对照组74.2%;2组差异显著(P＜0.01)(表2)。

表1 2组治疗前后神经功能缺损程度评分(±s)

表1 2组治疗前后神经功能缺损程度评分(±s)

与2组治疗前比较,*P＜0.01;与治疗组治疗后 14 d比较,△P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后7 d 治疗后14 d治疗组 30 21.01±7.8 15.9±6.21 9.91±8.91*对照组 31 20.82±9.53 20.12±9.53 18.3±9.58*△

表2 2组疗效比较(例,%)

3 讨 论

进展性脑卒中是指发病后数小时内神经功能缺损增加的过程,在除外血肿和水肿后,一般由动脉血栓扩大所致。大约1/3的脑卒中患者会出现脑卒中进展,病死率和残疾率明显升高,诊断和治疗比较困难,而且易产生医患纠纷。其发病的血液动力学机制是由于缺血区灌注下降,侧枝循环供血不足和进行性循环衰竭,使缺血半暗带转化为不可逆损伤以及半暗带扩大,该区脑细胞具备短暂的生存能力,而无法进行细胞间的信息传递,它存在的时间和范围不稳定,可以演变为坏死,也可演变为正常脑组织,如果能及时抢救这一半暗带,则可阻止进展。近年来超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死已取得了显著的疗效,但限定时间为3～6 h以内,对进展性脑卒中应用尿激酶溶栓治疗,其时间限定、治疗效果和安全性意见并不一致。如能选用一种安全、有效的方法延长时间窗,将可阻止更多的脑梗死患者的病情进展,减少残疾率、提高脑梗死患者的生活质量将是临床医师极为关注的问题。

经颅超声疗法是使用一种具有一定功率和频率的超声仪。早在1972年本科郎鸿志教授率先开展了经颅超声治疗脑血管病,并于1976年发表了一篇关于超声治疗脑血管疾病的文章,同年T rbestein报道了超声可以破坏并移走血管内血栓,随后国内外围绕超声溶栓进行了大量的体外体内试验,也证实低频超声可穿透颅骨增强rtPA的溶栓效果,安全性良好,不会损害血脑屏障,近几年有大量文献报道应用诊断性经颅多普勒超声能增强rtPA的溶栓效果治疗缺血性脑梗死,本科曾应用尿激酶辅以经颅超声治疗早期急性脑梗死取得了满意的效果。经颅超声是使用一定功率和频率的超声波,通过头颅骨直接作用于脑血管病变部位,通过裂解交联纤维蛋白来促进血流溶栓药到达血凝块,从而达到溶栓作用。本科用的超声治疗仪是由香港康立(国际)科技发展有限公司生产的LHZ型经颅超声溶栓治疗仪,它是由超声发生装置、治疗声头和固定头架三部分组成。声头面积为3 cm2,超声波频率为800 KHZ,功率为0.75 W/cm2的脉冲超声,治疗方法是将治疗声头固定在患侧的颞窗部位,使用藕合剂涂于声头表面以保证超声透过颅内,在静点尿激酶同时给予超声治疗20m in。超声具有直接溶解血栓和增强溶栓药物的溶栓效果的特殊生物学作用,在离体试验、动物模型和临床研究中均被证实。其作用机制可归纳为空化作用、微流作用及振动所致的机械作用、热效应、声化学作用、超声透入作用以及增强纤维蛋白溶解活性或增强纤维药物效应,缩短血流再灌注时间和逆转中毒等。

本研究结果表明经颅超声+小剂量尿激酶组在治疗后7、14 d神经功能缺损评分较对照组明显下降(P＜0.01),说明经颅超声有助于尿激酶的溶栓作用,可能阻止血栓进展,促使神经功能的康复,从而达到治疗进展性脑梗死的作用,且无痛苦,患者的顺应性好,疗效快,不引起细胞损伤。由于超声波的机械作用,可提高脑细胞的代谢水平,从而使失去功能但尚未死亡的脑细胞逐渐恢复,脑功能得以改善,患者的瘫痪肢体功能恢复,言语清晰,记忆力提高,值得临床推广。