NSE含量与心肺复苏后脑功能预后的关系

魏伟民 黄 桑 李素婷

心肺复苏(Cardiopulm onary resuscitation,CPR)成功后患者面临的最严重的结果就是急性严重的缺血缺氧性脑损害,早期很难依靠临床症状来判断患者预后。然而,目前尚无较特异性和敏感性的指标来辅助评估[1]。正常情况下神经元特异性烯化醇(neuron-specific enolase,NSE)体液中含量很低,当脑组织缺血、中毒或损伤时,细胞膜的完整性受到破坏,NSE便从细胞内释放出来。本研究通过测定心肺复苏成功后患者血清中NSE含量,探测评估心肺复苏后神经功能预后的NSE临界值,评测NSE含量评估的敏感性和特异性;分析NSE含量与G lasgow-Pittsburgh昏迷评分(GPC)相关性,探讨两者联合监测对评估CPR后神经功能预后评估的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集为2009年1月～2010年6月本院神经内科和中心ICU收治的心肺复苏后恢复自主循环(return of spontaneous circu lation,ROSC)仍处昏迷状态的患者60例,其中男34例,女26例,年龄17～89岁,平均年龄(56.78±23.87)岁。其中脑出血16例,脑梗死11例,重型颅脑损伤13例,一过性低血压、低血氧12例,有机磷中毒6例,酒精中毒2例。其中17例患者是在住院期间出现心跳呼吸骤停,立即进行心肺复苏成功,43例由院外送入,患者复苏开始时间于心肺骤停后5～30 min不等。所有昏迷患者以意识转清或好转维持30 d以上,或者病死为观察终点。根据预后将患者分为两组：意识转清或改善并生存时间大于30 d者为生存组,共27例;病死组共33例。

1.2 方法

1.2.1 检测指标 对心肺复苏患者行GPC评分,并在心肺复苏后48 h行血清NSE检测[2]。GPC评分量表内容包括睁眼反应、语言反应、运动反应、瞳孔对光反应、脑干反射、抽搐和自发性呼吸7部分,总分为35分,最佳为35分,最差为7分。临床意义：一般认为35为正常,34～28分时考虑有神经功能损伤,27～16分为早期衰竭,15～8分时为脑衰竭,7分时则多为脑死亡。血清NSE水平的测定由检验科专业人员采用酶联免疫法(ELISA)定量测定,使用仪哭为日本罗氏公司出品的Elecsys2010电发光全自动免疫仪,试剂采用德国罗氏出品的NSE试剂盒。

1.2.2 统计学处理 采用SPSS10.0统计学软件,分析组间各指标的差异性,以P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。评估血清NSE的最优截断点(Cutoff值),计算Cutoff值的灵敏度和特异度。以灵敏度为纵坐标,特异度为横坐标,绘制ROC曲线。

2 结 果

2.1 生存组和病死组患者GPC评分和血NSE含量

病死组GPC评分和血NSE含量水平均高于生存组,两组比较差异具有显著性(P＜0.05),见表1。

2.2 病死组患者GPC评分和NSE含量的ROC曲线面积和最优截断点

利用受试者工作曲线(ROC曲线),以血清NSE水平来预测患者病死情况,其曲线下面积为0.756,P=0.001,95%可信区间为0.672～0.885。以Youden指数(=灵敏度+特异度-1)最大点为Cuto ff值,NSE水平为56.50 ng/m l,其诊断灵敏度为80.8%,特异度为65.6%,阳性预测值为81.5%,阴性预测值为76.6%,见图1。

表1 生存组和病死组患者GPC评分和血 NSE含量比较(±s,n=6)

表1 生存组和病死组患者GPC评分和血 NSE含量比较(±s,n=6)

注：与生存组比较,*P＜0.05

项目 生存组(n=27) 病死组(n=33)GPC评分(分) 28.35±4.15 20.35±3.45*NSE含量(ng/m l) 49.87±30.58 130.8±86.79*

图1 NSE预测患者病死的ROC曲线

2.3 不同血清NSE水平的预后比较

以Cutoff值为界将患者分为＜56.50 ng/m l组和≥56.50 ng/m l组。两组在GPC评分及实际病死率方面均有显著性差异(P均＜0.05),见表2。

表2 不同NSE水平组GPC评分及实际病死情况

3 讨 论

心肺复苏后早期对脑损伤程度及预后的评估将影响心肺复苏后的治疗方案,我们临床常用的评估脑损伤程度的方法如神经系统查体、头颅CT、MRI、电生理检查(脑电图、体感诱发电位)、脑组织氧消耗等由于敏感性和特异性较差,在心肺复苏后早期不能显示病灶或不能区分损害是暂时性还是永久性等原因而各有缺陷,尤其是在心肺复苏后最初几天,患者生命体征尚不稳定,血流动力学紊乱,或仍使用呼吸机或仍昏迷不合作,因此以上方法更不适用。

NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶,是反映外伤性脑损伤、卒中和缺血缺氧性脑病等神经元损伤程度的一个较敏感的指标。血清NSE测定相对来说简便易行,且比神经影像学和电生理更能快速的反应神经系统的受损[3]。对其在脑血管病、脑外伤等各种神经系统疾病方面的临床意义,国内外已有较多文献报道,但有关其对心肺复苏后脑损伤程度的评估作用却少见报道。本研究中病死组与生存组的GPC评分和NSE含量水平比较差异显著。确定NSE含量的cutoff值为56.50 ng/m l,以NSE含量是否≥56.50 ng/m l分组,两组患者在GPC评分及实际病死率同样差异显著。同时,可以看到NSE＜56.50 ng/m l时,患者病死率为19.23%,当NSE≥56.50 ng/m时,患者病死率为64.71%。同时NSE含量≥56.50 ng/m l组比＜56.50 ng/m l组的GPC评分低,说明当血清NSE≥56.50 ng/m l时,患者存在着严重的神经功能损伤。研究结果的一致性,说明了血清NSE水平与GPC评分一样,可以反映脑功能损伤的严重程度,本研究表明心肺复苏后患者血清NSE水平与脑复苏的预后密切相关,高水平NSE患者往往预示着脑复苏的失败,国外学者报道NSE预测脑复苏后判断脑损伤的 cutoff值为 33 ng/m L 至 80 ng/m L[4、5],与本研究接近。

心肺骤停后,由于脑细胞缺血缺氧,造成大量神经元损伤,NSE可从损伤的神经元内漏出,跨过血脑屏障进入体循环,因而在心肺复苏后患者外周血中可检测到NSE浓度的升高[6]。本研究确定了我院及合作医院的NSE评估的临界值,且其对颅内损伤具有一定的敏感性和特异性。我院广泛应用NSE含量测定联合GPC评分评估患者的预后,及时准确评估患者脑缺血缺氧的严重性及病情变化,从而可指导治疗,提高患者的存活率。可见,在心肺复苏后早期测定患者血清NSE水平,并联合GPC评分对评估脑复苏预后具有一定的临床意义。

1 Koichiro Shinozaki,Shigeto Oda,Tomohito Sadahiro,et al.S-100B and neuron-specific enolase as p redictors of neu rological outcome in patientsafter cardiacarrest and retu rn of spontaneous circulation：a systematic review,Crit Care,2009,13(4)：121-132.

2 Meynaar IA,Straaten HM,van Wetering J,et al.Serum neuronspecific enolase p redicts outcome in post-anoxic coma：a p rospective cohor tstudy.Intensive Care M ed,2003,29(2)：189-195.

3 Anand N,Stead LG.Neu ron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke：a systematic review.Cerebrovasc Dis,2005,20(4)：213-219.

4 Zandbergen EG,H ijdra A,Koelm an JH,et al.Prediction of poor outcomew ithin the first 3 days of postanoxic com a.Neu rology.2006,66(7)：62-68.

5 Reisinger J,Hollinger K,LangW,et al.Prediction of neu rological outcome after cardiopu lmonary resuscitation by serial determ ination of serum neuron-specific enolase.Eu r Heart J,2007,28(1)：52-58.

6 Johnsson P,Blomquist S,Luh rs C,et al.Neu ron-specific enolase increases in plasma du ring and immediately after ex tracorporeal circulation.Ann Thorac Su rg,2000,69(3)：750-754.