以反复基底节区脑出血为主要临床表现的很可能脑淀粉样血管病临床分析

吴川杰 连亚军 陈 洁 郭娜娜

郑州大学第一附属医院神经内五科 郑州 450052

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CCA）是淀粉样物质沉积在脑内血管导致症状性脑血管功能障碍的一种疾病。其临床特点是血管破裂而致反复和多灶的自发性颅内出血，部分患者伴有脑缺血和痴呆。CCA是造成血压正常的老年人自发性脑出血的重要原因［1］。CCA所引起的自发性颅内出血常见的部位是皮质及皮质下或脑叶等区域，小脑也可发生，发生在脑干和大脑半球深部结构的罕见［2－3］。现将我科诊断和治疗的1例以反复基底节区脑出血为主要临床表现的很可能脑淀粉样血管病报道如下。

1 临床资料

患者女，58岁。2010－08－07患者突然出现头痛、头晕，不伴有恶心、呕吐。行头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血并破入侧脑室（见图A）。2010－09－18在做农活时突然出现头痛、头晕伴有恶心、呕吐并进行性加重，行头颅CT示：左侧丘脑区脑出血（见图B）。2次发病均在当地住院治疗好转。2010－12－18在早起后突然出现头痛、头晕，并进行性加重，随后出现昏迷。行头颅CT检查示：右侧侧脑室、第三脑室、第四脑室高密度影（见图C）。在当地医院行侧脑室置管引流术后患者清醒并逐渐恢复。2011－01－12转至我院。患者既往体健，无高血压和糖尿病史。家属诉患者近2a有记忆力下降和反应变慢。入院体格检查：意识清楚，血压103／83mm Hg，左侧肢体肌力5－级，颈部抵抗，颏下3横指，反应慢，定向力、记忆力和计算力均明显减退，中文版简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分10分，行蒙特利尔认知评估中文版（MoCA）评分4分。2010－01－15行头颅 MRI、头颅SWI检查示：（1）双侧额顶叶白质脱髓鞘，双侧基底节区、左丘脑腔隙性梗死；（2）左侧基底节区软化灶（陈旧性出血）；（3）SWI显示双侧大脑半球、双侧基底节区、双侧丘脑及脑桥多发含铁血黄素沉着（见图D～H）。2011－01－13头颈联合CTA示：（1）两侧颈内动脉海绵窦段及两侧椎动脉远端小点状钙化灶；（2）左侧大脑前动脉A1段狭窄（见图I）。患者入院后查血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、凝血功能等检查均正常，给予降颅压、营养神经及支持对症处理，症状好转出院。

2 讨论

CAA的诊断需要结合临床、影像学及组织学证据。目前临床推荐的诊断标准是20世纪90年代波士顿研究小组制定的诊断标准：（1）明确的脑淀粉样血管病：尸检结果证实为脑叶、皮质或皮质下出血，并伴有脑淀粉样血管病相关血管病变，排除高血压性脑出血。（2）病理学证实的脑淀粉样血管病：有病理证据者（临床和病理）血肿清除或皮质活检检查可见脑叶、皮质或皮质下出血，排除其他疾病引起的脑出血。（3）很可能脑淀粉样血管病：年龄≥55岁，临床表现和CT或MRI检查发现局限于脑叶、皮质或皮质下（包括小脑）多灶性出血，排除其他引起脑出血的原因。（4）可能脑淀粉样血管病：年龄≥55岁，临床表现和CT或MRI检查发现单个脑叶、皮质或皮质下出血，排除其他引起脑出血的原因。

2001年Knudsen KA等［4］研究了39例皮质－皮质下脑出血病人以验证波士顿标准。将CAA的临床和 MRI表现与尸检、活检或手术的血肿清除物进行对比。按照波士顿标准诊断为“很可能CAA”的13例病人均被病理诊断证实；26例诊断为“可能CAA”的病人中，16例（62%）被病理标本证实。2010年van Rooden S等［5］的研究表明应用MRI诊断CCA时会提高波士顿诊断标准的诊断效力，且在诊断标准中纳入脑深部白质、基底节、丘脑和脑干出血患者并不会降低波士顿标准的诊断效力。本例患者初发病年龄56岁，既往无高血压和糖尿病史，主要表现为在约5个月内反复出现经CT证实的基底节区脑出血，详细询问病史，3次脑出血均无明显的诱因。入院后头颅SWI显示双侧大脑半球、双侧基底节区、双侧丘脑及脑桥多发含铁血黄素沉着，说明上述部位均有微出血。Vernooij MW等［6］研究也表明 MRI显示的脑叶的微出血病因首先是CCA。该患者既往无高血压史，入院时测血压也在正常范围内（103／83mm Hg）。各项辅助检查结果显示无引起脑出血的其他原因。因未行脑组织病理学检查，该患者诊断为“很可能的脑淀粉样血管病”。

目前CCA的诊断主要依靠病理诊断，然而目前越来越多的研究表明SWI检查在诊断CCA的作用逐渐重要［7］。SWI也称为磁敏感加权成像，利用组织间磁敏感性的差异产生图像对比来显示小的病灶，可以显示常规MRI未能显示的微出血灶［8］。CCA患者因受累血管的特殊病理改变发生脑出血时手术止血困难，术后容易再出血，是否适合手术治疗目前仍存在争议，一般认为除非出血量大，病人有可能或已经发生脑疝者可考虑手术治疗。因此对于反复发生颅内出血的患者，行SWI检查，发现常规MRI序列不能发现的微出血，正确诊断CCA，对于此类病人的临床治疗具有重大指导意义。

CAA病理特点为β淀粉样肽沉积在脑皮质、软脑膜等中小型动脉血管壁的外膜和中膜。在普通显微镜下刚果红染色可见受累血管壁有砖红色至粉红色的物质沉积，在偏振显微镜下可见黄绿色的物质沉积，因此CAA也称为嗜刚果红血管病。β淀粉样肽的沉积可引起血管壁的炎症、纤维素样坏死、血管壁弹性减弱、血管扩张、微小动脉瘤形成，削弱了血管的正常结构，易破裂出血。

CCA发生自发性颅内出血最常见的部位是皮质及皮质下或脑叶等区域，小脑也可发生但不常见，累及脑干及大脑半球深部结构的罕见。本例患者以反复的基底节区脑出血为临床表现，且在随后的SWI扫描中发现除了皮质和皮质下有大量微出血外，在双侧基底节、双侧丘脑、脑干均发现了微出血。Panicker JN等［9］对3例CCA患者尸检中发现其中有1例患者的脑干血管也有淀粉样物质的沉积。也有研究表明小脑皮质、基底神经核团、海马、脑干和蛛网膜等处的血管也可被淀粉样沉积累及［10］。这就解释了本例CCA患者基底节区的出血和脑桥微出血也有其解剖基础。陈平有等［11］报道8例经病理确诊的CAA患者行SWI扫描，发现合并基底节区出血者1例，合并丘脑出血者1例。提示对于反复发生基底节区脑出血，而不能用其他原因解释时，要考虑CCA的可能。

本例患者脑MRI示双侧额顶叶白质脱髓鞘，双侧基底节区、左丘脑腔隙性梗死。因CCA累及的动脉血管内皮基膜不受影响，这就意味着血管内皮细胞在这些血管中保留，这可能是CCA相关动脉血栓形成发生率低的原因。但是重CCA的缺血灶主要是由于血管腔被淀粉样物质堵塞，血管平滑肌细胞被淀粉样物质替代，血管对各种生理变化的收缩和舒张调节功能失调［12－13］。因此作者认为在老年人中无脑血管病的危险因素却发现多发性腔隙性梗死和白质脱髓鞘的患者，也要考虑到CCA的可能，建议常规进行头SWI检查给予诊断和排除诊断。

其实CCA的发病率并不低，国外有研究表明50岁年龄组时CCA的发病率为2%，随着年龄的增高，CCA的发病率逐渐增高，在＞90岁年龄组CCA的发病率为74%［14－15］，在阿尔兹海默病患者中CCA的发生率高达92%～98.5%［15］。CCA与阿尔兹海默病的关系目前虽仍有争议［16］，然而因仅部分CCA患者出现脑出血和痴呆，多数CCA无临床症状［17］，脑出血、痴呆和CCA的关系经常被忽视［18］。在一些病例中CCA的首发症状即为认知功能下降［19］，且本例患者的反复脑出血发生在不典型的部位，这就提示了在遇到认知功能障碍的病人，尤其是合并反复脑出血，即使发生在不典型的部位也要高度怀疑CCA。

总之，虽然目前CCA无特效治疗方法，但临床上要提高对CCA的认识，使相应患者得到及时的诊断，避免和慎用一些抗凝药物和抗血小板聚药物，指导CCA脑出血手术治疗的选择，这样会延长患者的寿命，提高患者的生存质量。

［1］Aguilar MI，Freeman WD.Spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Semin Neurol，2010，30（5）：555－564.

［2］Parkar AP，Nore S，Fischer－Bredenbeck C.Cerebral amyloid angiopathy［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2010，130（20）：2025.

［3］Masuda J，Tanaka K，Ueda K，et al.Autopsy study of incidence and distribution of cerebral amyloid angiopathy in Hisayama，Japan［J］.Stroke，1988，19：205－210.

［4］Knudsen KA，Rosand J，Karluk D，et al.Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy：validation of the Boston criteria［J］.Neurology，2001，56（4）：537－539.

［5］Van Rooden S，van der Grond J，van den Boom R，et al.Descriptive analysis of the Boston criteria applied to a Dutch－type cerebral amyloid angiopathy population［J］.Stroke，2009，40（9）：3022－3027.

［6］Vernooij MW，van der Lugt A，Ikram MA.Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds：the Rotterdam Scan Study［J］.Neurology，2008，70（14）：1208－1214.

［7］Vernooij MW，Ikram MA，Hofman A，et al.Superficial siderosis in the general population［J］.Neurology，2009，73（3）：202－205.

［8］Sehgal V，Delproposto Z，Haacke EM，et al.Clinical applications of neuroimaging with susceptibility－weighted imaging ［J］.J Magn Reon Imaging，2005，22（2）：439－450.

［9］Panicker JN，Nagaraja D，Chickabasaviah YT.Cerebral amyloid angiopathy：A clinicopathological study of three cases［J］.Ann Indian Acad Neurol，2010，13（3）：216－220.

［10］Maat－Schieman ML，Yamaguchi H，van Duinen SG，et al.Agerelated plaque morphology and C－terminal heterogeneity of amyloid beta in Dutch－type hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis［J］.Acta Neuropathol，2000，99（4）：409－419.

［11］陈平有，仇俊华，杜恩甫，等 .磁敏感加权成像对脑血管淀粉样变脑出血的诊断价值［J］.中国临床医学影像杂志，2010，21（12）：872－874.

［12］魏微，张微微 .脑淀粉样血管病相关脑卒中研究进展［J］.神经损伤与功能重建杂志，2009，11（4）：447－449.

［13］Greenberg SM.Cerebral amyloid angiopathy and vessel dysfunction［J］.Cerebrovasc Dis，2002，13（Suppl 2）：42－47.

［14］Revesz T，Holton JL，Lashley T，et al.Sporadic and familial cerebral amyloid angiopathies［J］.Brain Pathol，2002，12（3）：343－357.

［15］Attems J，Lauda F，Jellinger KA.Unexpectedly low prevalence of intracerebral hemorrhages in sporadic cerebral amyloid angiopathy：an autopsy study［J］.J Neurol，2008，255（1）：70－76.

［16］Jorge Ghiso， Yasushi Tomidokoro， Tamas Revesz，et al.Cerebral amyloid angiopathy and Alzheimer＇s disease［J］.Hirosaki Med J，2010，61（suppl）：111－124.

［17］Chao CP，Kotsenas AL，Broderick DF.Cerebral amyloid angiopathy：CT and MR imaging findings［J］.Radiographics，2006，26（5）：1517－1531.

［18］Ariesen MJ，Claus SP，Rinkel GJ，et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population：A systematic review［J］.Stroke，2003，34（8）：2060－2065.

［19］Nicoll JA，Yamada M，Frackowiak J，et al.Cerebral amyloid angiopathy plays a direct role in the pathogenesis of Alzheimer＇s disease.Pro－CAA position statement［J］.Neurobiol Aging，2004，25（5）：589－597.