全植床深板层角膜移植:基质纤维钩取联合黏弹剂注入分离的全植床后弹力膜暴露技术

姚玉峰

全植床深板层角膜移植(full-bed deep lamellar keratoplasty，FB-DLKP)是通过基质纤维钩取法口袋型暴露后弹力膜，再注入黏弹剂分离基质与后弹力膜层，全植床暴露后弹力膜，再移植冰冻供体的角膜移植技术［1］。FB-DLKP技术的最大优点在于能完整暴露整个植床的后弹力膜，穿孔发生率低，整个手术时间仅1 h左右［2-3］。现将手术方法介绍如下。

1 手术方法

1.1 暴露并分离植床

采用基质纤维钩取法口袋型暴露联合黏弹剂注入分离暴露全植床后弹力膜，在临床实践中可出现两种情况:第1种为用基质纤维钩取法作口袋型暴露时，口袋区域的后弹力膜被彻底暴露出来，此时通过原始口袋注入黏弹剂可顺利地使全植床的基质与后弹力膜分离，一次性完成全植床深板层角膜移植;第2种为原始口袋未能使后弹力膜彻底暴露，注入的黏弹剂位于深层基质内，此时在去除分离的基质后，尚需做第2次或更多次的口袋暴露才能完成全植床深板层角膜移植。以下为这两种手术过程的具体手术步骤。

手术过程一:基质纤维钩取法联合黏弹剂注入分离一次性完成全植床后弹力膜暴露

先以角膜光学区为中心点作环钻，钻至1/2或3/4角膜厚度后，在12点钟处用镊子抓住钻开的角膜前瓣边缘，轻轻上提，用靴型宝石刀作基质层的切削，逐步接近后弹力膜。仍然在12点钟处左手用镊子轻轻上提切开的角膜前瓣，右手持姚氏手术镊(精细有齿镊，发明专利号:ZL 2004 1 0053792.1，见图1)，用有齿镊的凹牙尖端作为钩逐层将残留的基质床上的纤维钩开，直至暴露出光滑的后弹力膜表面。暴露出的口袋大小约1 mm×2 mm。确认后弹力膜是否已经彻底暴露的依据主要根据手术显微镜下的观察，如果口袋床出现光滑、平整带有较亮的反光表面时可判断后弹力膜已经暴露出来。然后，左手用较精细的有齿镊抓住口袋基质的前瓣，轻轻上提，右手将姚氏注射针(27号斜面注射针头，发明专利号:ZL 2004 1 0053792.1，见图2)连接黏弹剂注射器，轻轻推注黏弹剂扩大后弹力膜与基质层的分离范围。当后弹力膜与基质层的分离范围略微扩大之后，改用钝面27号白内障注射针头连接黏弹剂注射器，继续推注黏弹剂使后弹力膜与基质层分离的范围进一步扩大到全植床。如果插入的27号白内障注射针头恰好在后弹力膜与基质层之间，手术中可以出现如下情况:第一，注射黏弹剂的阻力很小;第二，分离开的基质层呈囊包样隆起，但基质内不出现混浊肿胀;第三，通过改变27号白内障注射针头的注射方向，很容易使分离范围扩大到环钻切缘。需要注意的是，基质与后弹力膜的分离范围需要略超过环钻缘，如此，当剪刀头插入基质与后弹力膜之间时不至于剪破尚未彻底分离开的后弹力膜。最后，在口袋处插入剪刀头，沿切缘逐步扩大环形剪除分离开的角膜基质层。沿环钻缘开始剪除的幅度可以小些，逐步扩大范围。若术中无法确认接下来要剪的环钻切缘的基质是否与后弹力膜完全分离，此时可再注入黏弹剂以确保基质与后弹力膜彻底分离，以免意外剪破后弹力膜。当快要完成环形剪除基质时，掀开基质瓣，可以观察到几乎完全透明的后弹力膜，但在手术显微镜下仍可观察到前房存在的空间和黏弹剂在后弹力膜上的反光。见视频1。

图1 姚氏手术镊(精细有齿镊)

图2 姚氏注射针(27号斜面注射针头)

手术过程二:多次基质纤维钩取法联合黏弹剂注入分离完成全植床后弹力膜暴露

沿环钻切缘切削角膜板层的步骤与手术过程一相同。之后，在提起口袋前瓣注入黏弹剂时，发现角膜基质内出现明显的混浊肿胀，此时注入黏弹剂的阻力较手术过程一的阻力明显增大，这意味着原始暴露的口袋尚未完全到达后弹力膜，还残留难以观察到的部分基质成分。此时，用连接黏弹剂注射器的姚氏注射针在基质层间轻轻分离，逐步注入黏弹剂，使前大部基质与后残留基质层完全分离开。当分离范围略超过环钻切缘后，用剪刀沿环钻切缘剪除分离开的基质层。再用姚氏手术镊的凹牙尖端作为钩将残留基质逐层钩开，直至暴露出光滑的后弹力膜表面。暴露出的口袋大约1 mm×2 mm大小。因为绝大部分基质已经过第1轮的分离剪除，残留的基质已很少，因此，此次钩取法的动作幅度需要更加精细。当约0.5 mm长的残留基质的缝隙状开口出现后，后弹力膜即已被暴露开。然后，用连接黏弹剂注射器的姚氏注射针，于残留基质层与后弹力膜之间轻轻注入黏弹剂，略微扩大分离的范围。之后，改用钝面27号白内障注射针注入黏弹剂继续扩大残留基质与后弹力膜的分离范围。因为残留的基质层已经很薄，此时很容易观察到分离开的基质层与后弹力膜分离后呈囊包样隆起的边界。同样，因注入的黏弹剂位于基质与后弹力膜之间，基质层除了表现囊包样隆起之外，不会出现任何基质内的混浊和肿胀。当注入黏弹剂将残留基质与后弹力膜的分离范围扩大到略超过环钻切缘之后，再用剪刀从口袋插入，以十字形将残留分离开的基质层剪至环钻切缘并分成四等分，然后再沿环钻切缘将残留基质层完全去除。见视频2。

1.2 供体角膜植入

完全去除基质层之后，制作供体植片。供体取自冰冻保存的角膜组织。用10-0尼龙线间断或连续缝合将供体角膜移植片固定在受者植床上。缝合方法与穿透角膜移植类似，只是因深板层角膜移植保留了受者的后弹力膜，因此在缝合过程中不宜将针尖插入基质过深，以免刺破后弹力膜。

2 优势分析

与穿透角膜移植比较，深板层角膜移植主要具有以下优点:首先，因后弹力膜及内皮细胞是受者自己的，术后不易产生排斥反应，也无需长期使用抗排斥反应药物;其次，因受者的角膜基质层被完全剥除，术后角膜透明性恢复的效果与穿透角膜移植相同;第三，因保留了受者自身的后弹力膜，对植床起到一定的形态支撑作用，术后术眼散光程度比穿透角膜移植小;第四，因为保留了受者自己的后弹力膜和内皮细胞，所以内皮不健康但基质正常的供体角膜材料也可有效使用;第五，角膜移植片加载在受者自己的后弹力膜－内皮细胞层上，而且来源于受者的上皮细胞和基质细胞还将对移植片进行重构，因此移植片将如同受者自己的角膜一样，除非原发疾病或其他疾病的影响及外伤等情况，移植片的寿命将如同受者本人的寿命。

与已经报道的其他深板层角膜移植技术相比，FB-DLKP的技术设计和分离方法有以下特点:

(1)以前的手术设计都是通过先向受者角膜基质注水、空气或黏弹剂让基质增厚，然后用刀或其他硬物逐层分离切削基质层直至接近后弹力膜，而FB-DLKP的设计是不通过切削使后弹力膜与基质层分离，这是该法的设计理念和剥离方法的独到之处，故国外命其为姚氏角膜移植［4］。

(2)不通过逐层切削而实现的分离方法使手术时间大大缩短，采用其他技术可能需要2～3 h，而FB-DLKP的平均手术时间只需要1 h。

(3)采用其他技术时，切削的器械是刀或其他硬物，这些硬性锐利的器械在角膜上操作时易刺破后弹力膜，而FB-DLKP分离后弹力膜与基质层时采用的是软的黏弹剂，因此刺破后弹力膜的概率明显降低［4-10］。

(4)以往用刀或钝物逐层切削角膜基质，要完全暴露后弹力膜的难度较大，即便暴露也多局限在瞳孔光学区;而FB-DLKP因为采用黏弹剂分离，可以使整个植床的角膜基质从后弹力膜上剥离下来，彻底完全地暴露整个植床，这更能保证移植角膜的透明性。

另外，实施FB-DLKP的手术器械拥有我国自己的知识产权，已由国内生产厂家生产，这非常有利于手术技术的广泛推广。

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