肖承悰教授治疗肾虚痰瘀型多囊卵巢综合征68例

张保娣 刘雁峰 郭锐利 江媚

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)又称 Stein-Leventhal 综合征，是一种病因复杂，临床表现多态的综合征，以持续无排卵或稀发排卵、高雄激素血症、胰岛素抵抗为主要特征；以月经紊乱、不孕、多毛、肥胖为主要临床表现。治疗上西医多采用调经[1]、促孕[2]、降雄激素[3]、增加胰岛素敏感性[4]、手术治疗[5,6]及辅助生殖技术，但均有一定的弊端，或不良反应多，或创伤大，或费用高，疗效不肯定，不易被广大患者接受，而中医药治疗PCOS安全有效。肖承悰教授为全国著名中医妇科专家，北京中医药大学东直门医院首席教授，从医40余年，临床经验十分丰富，本人有幸跟随肖教授出诊，现将其治疗68例肾虚痰瘀型PCOS整理分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象

入选病例为2009年10月至2010年10月就诊于北京中医药大学东直门医院肖承悰教授门诊的肾虚痰瘀型PCOS患者68例。患者年龄最大37岁，最小14岁。≤20岁者3人，20～30岁者50人，≥30岁者15人。

1.2 纳入标准

PCOS诊断标准参考2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)的鹿特丹专家会议推荐的PCOS诊断标准[7]237。

肾虚痰瘀的诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中月经不调、闭经、不孕症中肾虚、痰湿、血瘀证型的诊断标准自拟制定。主症：(1)婚久不孕或月经后错或经闭或月经量少；(2)经色淡黯，经质稀薄或经色紫黑有块。 次症：(1)腰骶酸痛；(2)腰膝酸软或足跟痛；(3)头晕耳鸣；(4)食欲不振；(5)形体肥胖；(6)带多黏稠；(7)神疲懒言；(8)食后腹胀；(9)身重；(10)乳房胀痛；(11)大便干结或黏腻。舌脉：舌质淡暗或紫黯，边有齿痕或有瘀斑、瘀点，苔腻，脉弦或涩或滑。以上主症必见，具备主症及次症3项或以上即可诊断肾虚痰瘀型PCOS。参考舌脉。

1.3 排除标准

有以下事项者排除：(1)患有其他严重疾病者，可能影响对PCOS治疗与疗效评价者；(2)应用激素类、代谢类药物，可能影响观察结果判定者；(3)不能够坚持口服中药汤剂治疗者；(4) 治疗中出现严重并发症者；(5)各种原因中途退出或失访者。

1.4 治疗方法

肖承悰教授治疗肾虚痰瘀型PCOS以补肾活血，健脾化痰为主要治法，以巴戟天、桑寄生、续断、泽兰、白术、茯苓、炒枳实、香附为基础方，临床随症加减。以上药物每日1剂，水煎取汁400 ml，早晚两次分服。经期不停药，连用3个月为1个疗程。

1.5 观察指标

记录治疗前后临床症状评分、体重指数、性激素水平、盆腔B型超声(B超)情况。

1.6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]月经不调、闭经、不孕等的疗效判定标准自拟制定。

显效：月经恢复正常周期(28±7)天，或闭经者月经接近正常周期(40天以内)，各种症状明显减轻，或基础体温双相或受孕者，或血中激素值基本正常，或B超示卵巢恢复正常大小；

有效：月经周期、经期、经量较治疗前改善，或闭经者治疗3个月内月经来潮1次以上，各种症状有所减轻，或血中性激素值趋于正常，或B超显示卵巢比治疗前缩小；

无效：月经紊乱，或闭经者治疗3个月月经仍未来潮，各种症状无减轻，基础体温单相，血中性激素值无明显变化，卵巢体积无变化。

1.7 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。症状评分变化因不符合正态分布，采用秩和检验。体重指数和性激素水平比较采用t检验。卵巢体积比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后主要症状评分变化

通过查阅文献、前期临床实践及对多囊卵巢综合征中医临床药证的研究现况分析，自拟PCOS症状评分表。所列症状包括了中医辨证所需考察的肾系、肝系、脾系、心系以及血瘀、湿热等症状，舌脉情况。

各症状以及出现症状的人次如下：腰酸(39)、膝软(26)、腰膝怕冷(42)、形寒肢冷(50)、面色晦暗(52)、浮肿(22)、白发落发(41)、性欲减退(23)、耳鸣(36)、牙齿松脱(11)、健忘(39)、失眠(25)、夜尿频多(15)、食欲减退(17)、神疲懒言(31)、肢体倦怠(45)、食后腹胀(32)、身重(41)、胸腹痞满(29)、经少经闭(63)、月经周期紊乱(61)、小腹或少腹疼痛(36)。

其中症状评分变化因不符合正态分布，采用配对样本秩和检验，编秩采用的是治疗后评分-治疗前评分的差值。各种症状治疗前后均有极显著差异，P<0.001。

2.2 治疗前后体重指数变化情况

68例PCOS患者体重指数(BMI)治疗前为23.72±4.61，治疗后为23.10±4.26。比较治疗前后BMI(经t检验)，P=0.001，差异有显著性。

2.3 治疗前后性激素水平变化

促黄体生成素(LH)、睾酮(T)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)治疗前后进行比较，差异有显著性(P<0.05)。卵泡雌激素(FSH)和孕酮(PRO)治疗前后比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。LH/FSH治疗前为2.45±0.99，治疗后为1.38±0.78，经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。

2.4 治疗前后卵巢体积变化情况

正常人卵巢体积大小为6 ml左右，PCOS患者卵巢体积增大(≥10 ml)，故以6 ml和10 ml为界分组，对68例患者的卵巢体积进行了治疗前与治疗后比较[7]254-256。因PCOS患者卵巢体积可有单侧卵巢体积增大，也可有双侧卵巢体积均增大，为了更好的判断疗效，兼顾卵巢个数和患者个数，故对左侧和右侧卵巢体积分别进行了统计。

卵巢体积的测量计算的方法很多，本研究对卵巢体积的计算采用了长椭圆体体积简化公式[7]236-238。卵巢体积=0.5×最大的纵径×前后径×横径。经χ2检验，比较治疗前后卵巢体积，差异有显著性P<0.01。见表2。

2.5 临床疗效

68例患者显效15例(22.06%)，有效49例(72.06%)，无效4例(5.88%)，总有效率为94.12%。

68例PCOS患者计划妊娠者27例，经中药连续治疗3个月后妊娠者有13例，妊娠率48.15%。

3 讨论

肖承悰教授认为肾虚痰瘀为PCOS的主要病机，肾虚为本，痰瘀为标。由肾虚引起各种病机变化，最终影响肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能。肾阴不足，致肝失疏泄，肝郁气滞，冲任瘀阻，胞宫蓄溢失常，造成月经失调、闭经诸症。肾阳不足，致脾失健运，痰湿内生，故见肥胖。痰瘀日久，郁而化火, 症见痤疮、多毛等高雄激素血症表现及溢乳等高泌乳素血症表现。痰瘀搏结, 日久成癥, 故卵巢增大、呈多囊样改变。肾阳不足，女精失于濡养和温煦，则卵泡发育迟缓, 不足以成熟受孕，或受孕但易致早期流产或胚胎停育。肾气不足,运血无力, 瘀滞冲任、胞脉、胞络, 故表现为卵泡包膜增厚, 卵泡发育和排出受阻。

表1 肾虚痰瘀型PCOS患者治疗前后激素水平变化

表2 肾虚痰瘀型PCOS患者治疗前后左卵巢体积、右卵巢体积变化比较(例)

肖承悰教授治疗肾虚痰瘀型PCOS以补肾活血，健脾化痰为主要治法，以巴戟天、桑寄生、续断、泽兰、白术、茯苓、炒枳实、香附为基础方。

方中巴戟天功能温补肾阳，益精血，强筋骨，促进肾气化生和肾阳鼓动以治本，现代药理研究[9]巴戟天能改善与肾阳不足相关的药理学指标。桑寄生、续断均有补肝肾、强筋骨之功，二药既补肾又活络，补而不滞。《本草汇言》：“续断，补续血脉之药也…有补伤生血之效，补而不滞，行而不泄，故女科、外科取用恒多也。”现代药理研究亦表明桑寄生有舒张冠状血管[10]、降脂作用[11]，具有免疫调节、促进骨损伤、抗菌、抗炎、抗衰老作用[12]。

泽兰具有活血化瘀，通经，利水消肿之功，使瘀血去，新血生，药理研究[13]，本药有抗凝、改善血液流变性、抑制血小板聚集、抗血栓、改善微循环、降低血脂等作用，活血作用显著。茯苓、白术健脾化痰；枳实健脾祛湿，化痰散结，有利于减轻体重，祛除油脂。吉中强等[14]研究发现枳实对健康大鼠及血瘀模型大鼠均具有明显的抗血小板聚集及抑制红细胞聚集的作用，其作用优于阿司匹林，并呈明显的量效关系。肖承悰教授用此药既能化痰除痞，又能理气消滞。香附为气中之血药，行气活血，既疏肝解郁，又增加活血之功。

肖承悰教授临床常随症加减、巧妙组合，以达到标本兼顾之目的。如兼有肝热，症见痤疮者，常用沙苑子、蒺藜同用，既补肾又疏肝；月经后期或偏于肾阴虚者多加用补肾益精之品，以促子宫内膜生长，如补骨脂、骨碎补、女贞子、生地、熟地等；氤氲期或偏于肾阳虚者多加用温补肾阳之品，以促卵泡成熟及排出，如鹿角霜、淫羊藿、石楠叶等。

本研究表明肖承悰教授补肾活血，健脾化痰治疗肾虚痰瘀型PCOS可有效改善患者临床症状，取得较好的临床疗效。

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