结肠透析结合利尿合剂灌肠治疗肝硬化腹水的疗效观察

张 喜 吴德华

（湖南怀化市第二人民医院感染科，湖南 怀化 418400）

肝硬化腹水作为门脉高压三联症之一，是肝硬化肝功能严重失代偿的主要表现，目前临床上对本病仍无特殊有效的治疗方案，且复发率极高，可引发多种并发症和脏器损害，严重影响肝硬化疾病预后及患者生活质量。因此，积极治疗腹水是减少并发症的重要手段之一。本研究对怀化市第二人民医院2007年1月至2010年12月间收治的44例肝硬化腹水患者行结肠透析联合利尿合剂灌肠治疗，收到满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与方法

2007年1月至2010年6月怀化市第二人民医院收治肝硬化腹水患者82例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]，其中男性56例，女性26例，年龄33～79岁，平均年龄（49±4.6）岁。病程4～29年，平均12年；将82例患者按入院顺序随机分成干预组（n=44例）和对照组（n=38例）。两组患者在年龄，性别，病程、病情及肝功能等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用基础综合治疗，包括护肝、促肝细胞生长素、利尿、补充血浆与白蛋白，维持水电解质酸碱平衡失调及抗感染等。干预组在此基础上采用结肠透析仪（广州今健公司JS-308 F全自动结肠透析机）行结肠灌洗透析及利尿合剂保留灌肠。透析液用甘露醇200g、葡萄糖 250g、氯化钠 50.4g、氯化钙3.2g、氯化镁 1.6g配制成10 000mL高渗溶液。灌肠液为自拟利尿合剂，包含冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮、蒲公英各30g。具体操作方法：患者排空大小便，取左侧屈膝位，术者肛门指诊阴性后，轻轻按摩扩肛3～5min，将液体石蜡润滑专用探头缓慢送入直肠50cm，并插入细的注液管，操作结肠透析机反复多次注入结肠透析液进行清洗灌注至洗出液变清亮为止。然后将自拟利尿合剂注入肠腔进行灌肠透析，保留1～2h，隔日一次，2周为1个疗程。

1.3 观察指标

①症状体征改善时间；②腹水消退情况；③治疗前后血浆内毒素水平：采用鲎试验的显色基质法，试剂盒由上海伊华医学科技公司提供，以低于阳性对照管浓度0.125 Eu/mL为正常血浆内毒素浓度。

1.4 腹水消退的疗效评定[2]

治愈：腹水完全消退，B超显示腹水阴性；显效：腹水显著减少，B超显示少量腹水，呈轻度移动性浊音；好转：腹水有所消退，平脐腹围缩小3cm以上。无效：腹水无变化，甚至加重。其中治愈、显效与好转均视为有效。

1.5 统计学方法

运用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05视为有统计学意义。

2 结 果

2.1 症状体征改善时间比较

治疗后，两组患者的症状、体征均有所改善，而干预组改善时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者症状体征改善时间比较

2.2 腹水消退情况比较

治疗后，两组患者的腹水均有所消退，而干预组的总有效率为84.1%，显著高于对照组47.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后腹水消退情况比较

2.3 治疗前后血浆内毒素比较

两组治疗前血浆内毒素水平差异无统计学意义（P＞0.05），干预组透析治疗后毒素水平显著下降（P＜0.05），而对照组变化不明显（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血浆内毒素比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血浆内毒素比较（±s）

注：*与对照组相比，P＜0.05

组别例数治疗前治疗后干预组440.81±0.390.23±0.15*对照组380.75±0.310.67±0.23

2.4 不良反应

治疗过程中，干预组中3例患者轻微下腹部不适及大便增多，2例出现头晕、血压轻度下降，均经卧床休息、补液等对症治疗后缓解，未见明显的电解质紊乱症状。

3 讨 论

肝硬化腹水是指是失代偿性肝硬化晚期的主要表现，主要与门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关[3,4]。腹水易引起多种并发症，且复发率高，约10%可发展为“难治性腹水”[5]，临床治疗难度较大。该时期的肝硬化患者血浆内毒素水平持续增高，其产生机理主要包括以下几个方面：门脉高压引起肠壁充血、水肿，肠黏膜通透性增强，促使肠道内的内毒素吸收增加；血浆中的内毒素直接损伤肠黏膜上皮细胞，并引起肠微血管收缩，导致肠组织缺血、 缺氧，屏障功能减弱，加剧内毒素的吸收[6,7]。同时内毒素增加，可直接刺激iNOS合成并释放大量NO，从而引起血管扩张，引起水钠潴留，又可激活Kupffer细胞释放大量细胞因子，加重肝肾损害，诱发加重肝硬化腹水[8]。此外，机体对水钠的调节能力与利尿剂的反应极大减弱，导致毒素无法排出体外而在体内堆积。故减少肠道内毒素的产生与加速肠道内毒素的清除是防治肝硬化腹水的重要环节。

本研究采用结肠透析联合利尿合剂灌肠治疗肝硬化腹水。其作用机理是通过将药物灌入结肠腔建立透析液中离子梯度，利用结肠排泄与吸收功能，清除结肠腔与肠黏膜上的毒素及有害代谢产物，同时又将利尿合剂充分吸收入血，最大限度的发挥其利尿的作用[9]。利尿合剂为自拟药方，其中冬瓜皮不含脂肪，含钠盐低，而蒲公英中含有大量钾，与大腹皮、茯苓皮均具有利尿去水的功效，该合剂不仅可不同程度促进钠离子排泄，同时又可避免西药利尿剂导致电解质紊乱的风险[10]。结果显示，与对照组相比，治疗2周后干预组的乏力、纳差及腹胀等症状体征改善时间明显缩短，腹水显著消退，体内血浆内毒素水平明显降低（P＜0.05），表明该方法能彻底清除肠道毒素，缩短治疗时间，且无明显不良反应，较好地调节水、电解质和酸碱平衡，达到有效治疗腹水的目的，值得推广。

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