静脉铁剂治疗血液透析肾性贫血患者的护理

2011-06-10沈如芬

护理与康复 2011年10期

沈如芬，曹敏，袁静

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

肾性贫血是慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者常见的并发症，治疗既要合理应用促红细胞生成素（EPO），又需要补充铁剂［1］。全国肾脏基金会／肾性贫血的诊断原则（NKF－K／DOQI 2000）及贫血临床实践指南（EBPG 2004）均推荐静脉补充铁剂［2］。近年来静脉铁剂广泛用于临床，其副作用也得到了关注［3］。2009年3月至12月，本院肾脏病血液净化中心应用静脉铁剂联合EPO治疗维持性血液透析肾性贫血患者，疗效显著，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组40例，男27例，女13例；年龄20～56岁，平均37岁；慢性肾小球肾炎30例，多囊肾7例，移植肾失功1例，糖尿病肾病1例，紫癜性肾炎1例；透析年限6月～8年，平均4.5年；透析时间12～16h／周；实验室检查：血红蛋白（Hb）55～90g／L，红细胞压积（HCT）17.1%～25.3%，血清铁蛋白（SF）42.6～400.2ng／ml，转铁蛋白饱和度（TSAT）5.3%～57.0%；病情稳定，近半年无输血记录。

1.2 治疗方法维乐福（蔗糖铁注射液）规格为5ml含100mg。将100mg维乐福稀释于50ml等渗盐水，在透析治疗1h后，经透析器静脉端用微泵注入，时间＞60min，2次／周，共5周。患者均联合应用EPO 3000～6000U皮下注射，每周3次。

1.3 结果治疗前及治疗后第2周、第8周监测Hb、HCT、SF、TSAT，结果见表1。3例出现较严重肌肉疼痛、1例出现头痛及呕吐而退出治疗，余者无不良反应。

表1 治疗前后Hb、HCT、SF、TSAT监测结果（）

2 护理

2.1 健康教育告知患者使用静脉铁剂的目的、方法、注意事项和可能出现的不良反应（如肌痛、发热、头痛、低血压）及处理。重视患者的知情权有助于治疗顺利进行，本组12例因担心药物副作用，起初拒绝使用，经过医务人员耐心讲解药物使用的利弊，使患者消除了顾虑，顺利完成治疗。

2.2 实验室检查的配合用药前配合相关检查，包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、血清铁、TSAT、SF等检查。

2.3 用药护理

2.3.1 首次用药应用静脉铁剂可发生变态反应，因此首次用铁剂时必须做药物过敏试验，先用稀释维乐福的1／4剂量（12.5ml）在20min内经微泵注入，观察15min，变态反应一般＜5min发生，如出现突然呼吸困难、胸背疼痛、低血压、心动过速、皮肤潮红及荨麻疹等变症状，立即停药，静脉注射地塞米松5mg或皮下注射肾上腺素1mg，症状会迅速缓解；若无反应，继续将剩余的3／4剂量注入，输注时间＞60min。本组患者未出现过敏现象。

2.3.2 药物不良反应与透析失衡鉴别失衡综合征是由于血液透析时脑细胞呈高渗状态，引起脑水肿和脑脊液压力增高，轻者表现为头痛、恶心、呕吐，严重者出现意识障碍甚至昏迷［4］，主要发生于刚开始透析及透析后肌酐下降幅度过多的患者。在使用铁剂时仔细区别药物不良反应与透析失衡。本组2例患者分别在使用铁剂第2次和第3次后出现头痛、恶心、呕吐等症状，予调节血流量＜200ml／min、使用50%葡萄糖20ml＋10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射、20%甘露醇125ml静脉滴注，经过处理，其中1例患者30min后症状缓解，继续铁剂治疗；1例患者头痛、呕吐症状未缓解，考虑是铁剂不良反应，暂停铁剂输注，30min后症状缓解，以后停用铁剂治疗。

2.3.3 药物引起肌肉疼痛与透析致肌肉抽搐疼痛的鉴别患者出现肌肉疼痛时注意与肌肉抽搐相鉴别。透析中肌肉抽搐，多由于透析时超滤速度过快导致肌肉血流灌注降低引起，也可由于电解质紊乱如低钙血症引起。患者出现肌肉疼痛时予减少脱水、静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，若肌肉疼痛明显减轻，则为抽搐引起，若肌肉疼痛未改善，暂停铁剂，停药后肌肉疼痛消失则为铁剂引起，可根据患者肌肉疼痛程度决定是否停用铁剂。本组3例患者出现较严重的肌肉疼痛而停止治疗，其中2例肌肉疼痛发生在第1周、1例发生在第4周。

2.3.4 定期检验TSAT和SF 静脉注射铁剂可改善贫血，从而有效地减轻肾脏负担。但有报道［5］，铁与动脉硬化有一定关系，铁离子介导的活性氧形成与过氧化反应，不但诱发感染，也可加速动脉粥样硬化、肿瘤等的发生，因此，对长期静脉铁剂补充者定期检验TSAT和SF，以便调整静脉铁剂的剂量，防止铁储备过多、持续过量引起心血管疾病、感染和肿瘤。本组患者未出现心血管疾病、感染及肿瘤。

2.4 血液透析避免大量脱水血液透析单位时间脱水量增加，使机体循环血量急剧下降、内循环不稳定、血压降低，可诱发静脉铁剂不良反应。因此，告知患者血液透析期间控制饮水、饮食，保持体重增长率≤3%～5%，避免脱水过多。本组1例第4次使用铁剂治疗时脱水量达3.5kg（＞干体重的5%），上机1.5h出现低血压、恶心、呕吐，予停脱水、头低位、静脉滴注等渗盐水150ml、暂停输入铁剂，30min后患者血压恢复正常，继续铁剂治疗。

2.5 饮食护理维持性血液透析每次透析可丢失氨基酸和肽类，且有多种维生素和微量元素丢失，患者普遍存在营养不良，贫血加重［6］。向患者说明进高铁饮食的意义，介绍含铁丰富的食物，如瘦肉、木耳等；饮茶时间宜在餐后30min，多食新鲜水果、蔬菜，有助铁剂吸收。