自体动静脉内瘘血流量与发生内瘘血栓的相关性分析

刘华 张卫 朱强 王旭彦 刘志敏 菅秀丽

血管通路是终末期肾衰透析患者维持血液透析的生命线，自体动静脉内瘘(autogenous arterio－venou fistulas，AVF)因其方便、安全，使用寿命长，并发症少等优点成为最主要的血管通路，而血栓形成是慢性血管通路最常见的并发症，在血管通路丧失功能的原因中占90%，每人年发作0.5 ～0.8 次［1，2］。在各种用于监测血管通路流量的方法中，由Krivitsky最先提出的超声稀释技术已被研究证实为可靠而有效的方法［3］。通路流量的降低提示可能存在内瘘狭窄。研究发现，在一段时间内AVF的下降可更为准确地预测内瘘狭窄或血栓的形成，但目前尚缺乏充分的证据。本研究拟对自体动静脉内瘘的血液透析患者自体AVF流量进行连续检测，了解其变化趋势，随访内瘘血栓发生情况，探讨AVF血栓形成危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在华北石油总医院透析中心选取血管通路为自体AVF，透析时间＞6个月，3次/周，4 h/次的维持性血液透析患者84例。随机将84例患者分为高流量组(54例，Qa≥500 ml/min)和低流量组(30例，Qa＜500 ml/min)。所有患者均知情同意。男39例，女45例;平均年龄(52±14)岁，透析月龄为(68±53)月。患者目前AVF使用时间为(51±45)月。肾衰竭最事要的原因为肾小球疾病36例(42.9%)，糖尿病肾病12例(14.3%);AVF置在腕部者为46例(54.8%)，在上臂者为38 例(45.2%)。

1.2 主要仪器设备 血液透析监测仪(Transonic HD02型)，超声探头，与透析管路相匹配的监测管路(静脉端带Y管)，及仪器专业软件均由Transonic公司(美国)生产。

1.3 方法及操作步骤 所有患者由血液透析机进行血液透析，透析时间4 h，固定血流速250 ml/min，透析液流速为500 ml/min，透析中匀速超滤脱水。当完成透析机的自检、管路安装及预冲后，选择16号透析穿刺针穿刺内瘘动、静脉，并保证处于同一条血管上。动脉针指向瘘口方向，静脉针指向回心方向，动、静脉穿刺针距离6～14 cm。将预充好的监测管路分别与动、静脉穿刺针连接后，再与透析管路连接，开启血液透析机。测定内瘘流量时，需要停泵，将透析管路反接，人工造成再循环，透析管路静脉小壶处用5 s匀速注入10 ml 0.9%氯化钠溶液，通过机器检测分析，计算出血管通路流量。测定心输出量等血流动力学参数时，停泵，将管路正接，将泵速调至200 ml/min，在监测管路静脉端Y管处注入接近体温的0.9%氯化钠溶液30 ml，机器检测分析。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验或配对t检验，各变量间的关系采用相关分析及多因素相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Transonic HD02血液透析监护仪测量指标 84例随访到6个月时有17例(20.2%)发生AVF血栓，67例(79.8%)未发生AVF血栓。分析Transonic HD02血液透析监护仪测量的指标，比较发生血栓组和未发生血栓组平均AVF流量，前者较后者明显减少(P＜0.01)，2组的血泵流速、心脏指数差异无统计学意义(P＞0.05)。2组没有检测到再循环。见表1。

表1 血栓组和非血栓组Transonic HD02血液透析监护仪测量指标

表1 血栓组和非血栓组Transonic HD02血液透析监护仪测量指标

项目 患者 血栓组 非血栓组P值(n=84)(n=17)(n=67)血泵流速(ml/min)236±48 228±50 250.1±40.1 0.25 AVF血流量(ml/min) 667±396 338±236 750±388 0.001心脏指数(L·min－1·m －2) 2.7±0.8 2.8±0.5 2.8±0.9 0.8再循环(例)000 0.5

2.2 AVF血流量与AVF累计通畅率的关系 本研究随访6个月，以发生AVF血栓为终点事件，AVF累计通畅率是77.4%(65/84)。目前国内外并没有对自体AVF流量监测的绝对标准值，根据既往研究［4，5］显内，AVF 流量达到 500 ml/min时能够满足临床透析需要，当流量小于这个阈值时提示有通路狭窄。故本研究把 AVF流量分为 2组:高流量组(Qa≥500 ml/min)和低流量组(Qa＜500 ml/min)。Kaplan-Meier单因素分析发现，6个月内高流量组AVF累计生存率明显高于低流量组(90.9%vs 65.2%，Log Rank=6.01，P=0.01)。用 cox比例风险模型分析低流量组发生血栓的风险是高流量组的4.5倍(95%CI:1.19 ～16.89，P=0.03)。

3 讨论

血液透析治疗技术的开展使越来越多的尿毒症患者获得了生存的机会。但终末期肾病患者常合并严重贫血、营养不良、心功能不全、心律失常、血压不稳定等，极易造成AVF的闭塞。血管通路问题是每个透析中心每日都会发生的事件，由于通路流量不足，通路的开放不佳直接导致透析时间延长，最终导致透析不充分增加透析患者的病死率。

透析时的静脉压测定不能很好地反映内瘘狭窄和血栓形成;泵前动脉压力监测由于通路再循环的存在，动脉压力不能准确反映内瘘流量情况;超声稀释法测定血管通路再循环率和血流量是K/DOQI指南的推荐方法之一。由于超声在血液中的传播速度取决于血液中的蛋白质浓度，0.9%氯化钠溶液会稀释血中蛋白浓度，降低超声在血液中的传播速率，通过连接在流量监测管路上的超声传感器检测注入0.9%氯化钠溶液前后超声传播速率的变化，可用公式计算出再循环、通路流量、心输出量等参数。因此定期对血管通路功能进行检测，及时发现AVF血流量的下降能够更好的对AVF功能不良做出预测。另外，超声稀释法不仅能测定血流量，同时能检测到血管狭窄，并定量评价血管狭窄程度。

本研究基于华北石油总医院透析中心长期进行维持性血液透析的患者，运用超声稀释法检测AVF流量随访AVF生存情况。首先发现血栓组其AVF流量较非血栓组明显减低，AVF流量低于500 ml/min，发生血栓的机会明显增加，AVF使用时间明显缩短。资料显示，AVF流量低的患者AVF的透析充分性差，反之，透析充分性好，AVF流量与透析的充分性明显相关。AVF流量低的患者患者没有检测到再循环的发生，可能与AVF血管的穿刺部位距离较大有关(＞10 cm)。

本研究通过超声稀释法检测透析患者AVF血流量，证实AVF透析患者AVF血流量越低，AVF发生血栓的可能性越大，内瘘使用时间明显缩短，AVF血流量高，AVF发生血栓的可能性小，内瘘使用时间明显延长，与国外的研究结果相同。因此，通过超声稀释法检测透析患者AVF血流量，对出现的问题及时采取相应的措施，根据不同患者的情况，配合对患者急家属的宣教等各项维护措施，可以使内瘘的使用寿命明显延长，为血透患者提供了重要的健康保障。

1 刘平，王海燕主编.肾脏病学.第1版.北京卫生出版社，1996.1458-1463.

2 Raymond H，Himmelfarb J.Hemodialysis access failure:a cell to action.Kidney Int，1998，54:1029-1040.

3 Krivitski NM.Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis.Kidney Int，1995，48:244-250.

4 Singh P，Robbin ML，Locklart ME，et al.Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas:effect of US on salvage.Radiology，2008，246:299-305.

5 Turmel-Rodrigues LA，Bourquelot P，Pengloan J.Hemodialysis arteriovenous fistula maturity:US evaluation.Radiology，2003，227:906-907.