创伤性肝破裂80例临床治疗研究

何 志 唐玉杰

（永州市道县人民医院外科，湖南 永州 425300）

肝脏损伤是腹部外伤中较常见而又严重的实质性损伤，复合伤多，增加了救治的难度，处理比较复杂，病死率较高，及时选择合适的治疗方式及手术方式是提高治愈率的关键。为探讨肝损伤有效的治疗方法，现回顾性分析我院1994年至2010年收治的80例肝损伤患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例，男60例，女20例，平均41.1岁。经腹腔穿刺，B超或（和）CT诊断为肝脏损伤，部分患者术中探查证实。保守治疗20例，手术治疗60例。肝脏损伤程度分型采用张晓华[1]对肝外伤按创伤轻重的五级法标准，其中Ⅰ级35例，Ⅱ级21例，Ⅲ级19例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例，Ⅵ级0例。

1.2 治疗方法

①保守治疗：20例患者入院7d内在外科ICU病房治疗；行心电监护、血氧饱和度和血压监测；绝对卧床休息2周，并严密观察血压、脉搏；随时检查腹部体征；禁食，胃肠减压；给予广谱抗生素预防感染；转入普通病房后仍嘱其绝对卧床休息，15d后可下床活动。②手术治疗：本组手术治疗60例，单纯深部褥式缝合25例，大网膜填塞加缝合15例，纱垫绷带填塞5例，清创性右半肝切除6例，左肝外叶切除4例，肝固有动脉结扎2例，肝后下腔静脉撕裂修补3例。

2 结 果

见表1。

表1 两组患者的治疗疗效比较（例，%）

手术治愈54例（90.0%），死亡6例（10.0%），死因均与失血直接相关。其中2例死于术中失血性休克，3例失血性休克并发多器官功能衰竭，1例死于严重复合伤。术后5例（8.3%）出现并发症，其中肺部感染2例，出血2例，呼吸道阻塞1例。出血1例患者，经再次手术治疗痊愈，另1例经保守治疗痊愈，其他并发症均经保守治疗痊愈。保守治疗组治愈19例（95.0%），住院1～6周经B超和CT复查，肝内血肿和膈下积液缩小或消失，血象、肝功能均恢复正常。

3 讨 论

肝脏是人体中最大的实质器官，为最重要的生命器官之一。因其质脆、少弹性，故易发生损伤。肝脏创伤，尤其是严重肝脏创伤出血凶猛，治疗困难，病死率高。因此，及时而适当综合救治手段，提高治愈率，减少病死率和并发症成为创伤外科所面临的解决的问题。由于其类型和损伤程度复杂多样，各医院处理肝创伤的手术方式和经验各不相同，所以很难确定一个统一标准。具体术式应根据术中发现的情况作出正确选择。

近年来主张对循环稳定的肝脏损伤患者采用保守治疗，避免不必要或不适当的手术干预，避免或最大程度的减少并发症发生，目前肝损伤有行保守治疗的倾向[2]。本组保守治疗19例患者治愈，治愈率达95.0%，无死亡病例。故笔者认为，在掌握适应证，严密监测生命体征和积极治疗的前提下，采用非手术治疗具有安全性和有效性。根据多年临床经验，笔者认为采取保守治疗患者应具备以下条件：①意识清楚，能在反复查体中准确描述病症。②血流动力学相对稳定。③有重症监护条件和能随时进行手术的可进行保守治疗。④肝损伤经B超、CT检查级别为Ⅰ～Ⅱ级。⑤无腹腔内其他重要脏器损伤。

除有上述保守治疗适应证外者，肝破裂一经确诊，均应手术处理。由于其类型和损伤程度复杂多样，各医院处理肝外伤的手术方式和经验不同，所以很难确定一个统一标准。具体手术方式应根据术中发现的情况作出正确选择。手术是治疗肝外伤的有效方法，目前临床手术治疗以处理肝创面，清除失活组织，彻底止血和结扎破裂肝管，预防胆瘘及腹腔引流为治疗目标。以控制出血、预防并发症为总的治疗原则，遵循彻底有效止血，切除失活组织，保护有活力的肝组织和维护肝功能的完整性，预防和治疗胆漏，防止再出血，建立有效引流，缩短术前诊治时间，同时治疗合并伤[3]。

本研究中对于Ⅰ～Ⅱ级肝外伤患者采取单纯缝合修补术一般方法控制出血，该方法是处理肝外伤最常用的手术方式。其操作要点：缝针应穿过创口底部，勿留死腔，以免继发血肿感染致再出血。本组采用此术式25例，均治愈且无并发症发生。对于Ⅲ～Ⅳ级的肝外伤损伤患者采用清创加大网膜或明胶海绵填塞及缝合修补术。术中注意：清除失活肝组织，结扎创面上的胆管与血管，随后采用大网膜或明胶海绵填塞，消灭死腔，创口缝合时不要太紧，以利保证引流通畅，如创缘仍有出血症状，应加“8”字形缝合。同时应注意，清除失活肝组织时可采用指捏法分离捏断肝桥，显露并结扎离断的血管及胆管。而对于Ⅴ～Ⅵ级级肝损伤患者应尽快以简单而有效方法控制出血。在患者获得充分复苏后再查明伤情，进行确定性手术。对难以控制的肝外伤出血，应用纱布填塞肝周，要塞得准、压得实、挤得紧[4]。在本研究中对于组织破碎并有大块肝组织坏死患者先行迅速控制出血，再进行清创性肝切除术。清创性肝切除术虽可止血彻底，但操作复杂，失血量大，切除可能会引起并发症的肝组织失活[5]，同时也增加病死率，但对肝粉碎无法修补者起着不可替代的作用。

综上所述，笔者认为肝损伤保守治疗虽可最大程度减少并发症，为目前一种治疗趋势，但应注意肝损伤的复杂性和保守治疗适应证。在对患者及时准确的伤情诊断后，积极的手术治疗不失为一种挽救患者生命的有效安全方法，尤其是Ⅴ～Ⅵ级级肝损伤患者。

[1] 张晓华,吕新生.肝脏门静脉高压症外科[M].长沙:湖南科学技术出版社,1995:31.

[2] 向国贤,唐文斌,刘东辉.肝脏损伤56例治疗体会[J].中国现代医学杂志,2006,15(4):629-631.

[3] 王士俊.急诊手术治疗肝外伤60例分析[J].包头医学,2006,30(2):9-10.

[4] 吴维特.肝外伤46例治疗分析[J].中国临床医学,2006,13(4):615-616.

[5] 邱振明,朱正练,王敏,等.晚期肝损伤的诊治(附16例分析)[J].中国现代医学杂志,2008,12(3):25.