急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓成功患者22例临床观察

邹吉丽 尹照萍

（1 辽宁宽甸县中心医院，辽宁 宽甸 118200；2 辽宁盘锦辽河油田妇婴医院，辽宁 盘锦 124010）

急性心肌梗死（AMI）早期死亡心电图主要表现为心室颤动，71.7%的室颤出现在起病后2h内[1]。经历心肺复苏术（CPR）后的AMI患者能否安全地溶栓，目前仍有争议。本文就CPR后溶栓病例与常规溶栓病例出血情况予以对照分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院近5年急性心肌梗死（AMI）心肺复苏术后溶栓的患者，入选共有22例患者，其中男性17例（77.2%），女性5例。年龄≤69岁。从心脏停搏至开始心肺复苏术的时间≤3min；人均除颤2.8次，均行胸外按压，气管插管2例（9.09%）。自主循环恢复时间≤10min 10例（45.4%），10～15min 8例（36.4%），16～20min 4例（18.18%）。溶栓距发病时间（152±91）min，溶栓后出血4例（18.18%），对照组选同期（近5年）我院心肌梗死患者21例，年龄、性别、发病距溶栓开始时间及溶栓药物均与实验组相同。

1.2 观察指标

比较观察组与对照组出血情况。

1.3 统计学分析

2 结 果

观察组出血4例（18.04%），均有皮下出血，其中血尿1例，无致命性出血；对照组出血3例（14.28%），其中脑出血1例，牙龈出血1例，血尿1例。两组对照无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，心血管病已经成为威胁人类生命健康的最主要杀手之一。其中急性心肌梗死以及梗死后心力衰竭是死亡的主要原因，尽早给予急性心肌梗死患者再灌注治疗是挽救濒死心肌、恢复心脏功能是最为有效的方法。目前，国内大部分基层医院还不能开展介入治疗，静脉溶栓仍然是恢复心肌再灌注最常用的手段，但对于出现心脏停搏并经CPR术（如胸外按压、除颤、气管插管等）的AMI患者能否安全地溶栓目前尚在探讨中。由于惧怕溶栓后出现严重出血，中国2001年的AMI诊断和治疗指南[2]中将“创伤性或较长时间的心肺复苏（＞10 min）”列为禁忌证；美国2004年的指南[3]中将“创伤性或较长时间的心肺复苏（＞10 min）”列为相对禁忌证，两个指南均将CPR时间作为能否溶栓的尺度，但再灌注治疗对于发生心脏停搏的AMI患者来说更为重要。心脏停搏是由于心肌急性缺血所致，开通冠状动脉血管，改善心肌灌注极为重。CPR成功者再次发生心脏停搏的可能性较大，此时更需要及时给与再灌注治疗。

表1 观察组和对照组出血情况的比较

对于AMI合并心脏停搏是否适合溶栓，很难用CPR时间的长短来简单地肯定或否定。CPR过程中常可造成创伤（如胸、肋骨骨折或内脏的创伤）并造成溶栓后的出血。国外多个临床研究[4,5]表明CPR并未显著增加溶栓后出血发生率。有报道65例CPR后溶栓者总出血发生率仅为18.5%，与国内大型溶栓试验[6,7]相比，其出血发生率的升高并无统计学意义（P＞0.05）。在不能给与PCI治疗的基层医院，溶栓疗法是AMI患者出现心电极不稳定者唯一可行的再灌注措施，CPR最终的成败与溶栓成功与否直接相关，对于反复出现心室颤动、室性心动过速、三度房室传导阻滞或心电静止的AMI患者，不应轻易放弃溶栓。随着冠状动脉的开通缺血的心肌得以再灌注，因心肌缺血所导致的心律失常如（室颤、室速、三度房室传导阻滞）也可随之消失，生命体征趋向稳定。Ruiz-Bailen等[8]报道303例AMI患者经历CPR，其中67例接受静脉溶栓，溶栓组的病死率（17.2%）显著低于未溶栓组病死率（46.2%），并具有统计学意义（P＜0.01）。

溶栓疗法是不能行PCI术地区的再灌注治疗的重要手段，真对于并发心脏停搏并行CPR的AMI患者，能否行溶栓治疗应根据其年龄、心脏停搏距CPR的时间、自主循环的恢复时间、是否有气道、胸壁或内脏的损伤、是否存在其他的溶栓禁忌等情况决定。本研究表明对于心脏停搏3min内进行CPR、20min内恢复自主循环的AMI患者，静脉溶栓相对安全。由于本研究收集的例数较少，尚需要在以后的工作中继续观察研究。

[1] 郭路芬,彭亚光,李庆祥,等.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系[J].中华心血管病杂志,2007,35(1):40-43.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.

[3] Amman EM,Anbe DT,Armstrong Pw,et aL ACC/AHA guidelines for the management of patients witlI ST-elevation myocardial infarction—-..executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) [J].J Am Coill Cardiol,2004,44(3):671-719.

[4] Kurkeiyan I,Mewn G,Sterz F,et a1.Major bleedillg complications after eardiopulmonary rcsuseitation:impact of thmmbolytie treatment[J].J Intern Med,2003,253(1):128-135.

[5] Bt'ttiger BW,Bode C,Kern S,et a1.Efficacy and safety of tIlrombolytic therapy after initially unsuccessful eardiopulmonary resuscitation:a prospective clinical trial[J].Lancet,200I,357(9268):1583-1585.

[6] 尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1406例总结[J].中华心血管病杂志,1997,25(3):176-179.

[7] 丁文惠,张钧华,胡大一,等.不同溶栓药物和剂量治疗急性心肌梗塞239例对比分析[J].中华心血管病杂志,1997,25(4):277-279.

[8] Ruiz-Bail6n M,Aguayo de Hoyos E,Serrano-Crcoles MC,et a1.Efficacy of thrombolysis in patients witll acute myocardial infarction requiring eardiopulmonary resuscitation[J].Intensive Care Med,2001,27(6):1050-1057.