硝普钠治疗急性左心衰竭疗效观察

王爱玲

（山西省汾西县人民医院内科，山西 汾西 031500）

急性左心衰竭病情凶险，危及生命，必须紧急施救和治疗。是心源性死亡的重要原因，静脉微量泵注射硝普钠治疗急性左心衰竭疗效明确，但因其致严重低血压的不良反应，基层医院未能广泛应用。通过临床观察静脉微量泵注射硝普钠治疗急性心力衰竭39例，疗效确切，无明显不良反应，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2000年3月至2011年3月，收治急性左心衰竭患者78例。根据急性左心衰竭的临床程度分级：心功能Ⅲ级。随机分为治疗组和对照组，每组39例。治疗组男22例，女17例，年龄39～80岁，平均年龄（51±12岁）。其中：先天性心脏病心力衰竭4例，风湿性心脏瓣膜病心力衰竭6例，高血压心力衰竭12例，冠状动脉性心脏病心力衰竭10例，扩张型心肌病心力衰竭4例，急性中毒引起心力衰竭3例。对照组39例，男25例，女14例，年龄40～80岁，平均年龄（51±11）岁。先天性心脏病心力衰竭3例，风湿性心脏瓣膜病心力衰竭6例，高血压心力衰竭14例，冠状动脉性心脏病心力衰竭11例，扩张型心肌病心力衰竭3例，输液所致心力衰竭2例，两组年龄、性别比、原发病及心功的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 排除标准

肺部本身严重疾患如支气管哮喘及哮喘持续状态，急性肺栓塞、肺炎、ARDS等。严重肝病和肾病功能不全者，以及对治疗用药有禁忌征、过敏等不良反应者。

1.3 治疗方法

两组均在治疗病因和诱发因素的基础上，立即给予高流量吸氧，半卧位或坐位，心电监护，动态血压、血氧饱和度、心率、呼吸监测，快速静脉推注西地兰、速尿和吗啡（除外意识障碍）等。对照组予酚妥拉明微量泵注射（酚妥拉明40mg+0.9%氯化纳44mL），起始剂量10μg/min开始，每5～10min调整一次，维持量20～40μg/min，治疗组加用硝普钠静脉微量泵注射，（硝普钠25mg+0.9%氯化钠48mL）。起始剂量为10μg/min，维持量12.5～50μg/min，两组均维持收缩压在100mmHg左右，疗程3～5d。

1.4 判定标准

按急性左心衰竭的临床程度分级标准，治疗前全部患者符合心功能Ⅲ级。①显效：患者皮肤干暖，肺部无啰音。②有效：心功能Ⅱ及皮肤温暖，肺部有少量湿性啰音。③无效：上述疗效无好转，心功能无改善，心力衰竭加重。

1.5 统计学分析

应用SPSS11.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组显效19例，有效19例，无效1例，总有效率97.4%，对照组显效16例，有效18例，无效5例，总有效率87.2%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后心功能疗效比较 （n=39）[n（%）]

3 讨 论

急性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征[1]。本次研究所选病例为急性左心衰竭临床程度分级心功能Ⅲ级病例。不包含心原性休克病例。病因：急性左心衰竭可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。本次入选78例患者中，有47例是慢性心衰急性加重，有5例急性心肌损伤，有26例为急性血流动力学障碍。诱因：急性中毒引起急性心肌损伤5例，大面积脑栓塞诱发急性左心衰12例，不顺从治疗32例，感染17例，伴快速心室率的心律失常诱发急性左心衰12例。在积极寻找诱因，治疗原发病的同时需要分秒必争地对症治疗。本文78例患者吸氧，强心、利尿、镇静（昏迷患者除外）基础上，分别泵入酚妥拉和硝普钠。治疗组的心功能明显改善，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组未见明显因血压降低过快而引起消化道症状如腹痛、恶心、呕吐，神经系统如头痛、头晕、大汗、紧张和焦虑、烦躁、肌肉颤抖和心血管系统症状如心动过速、早搏等。无硝普钠中间代谢产物氰化物中毒或过量的症状：反射消失、昏迷、心音遥远、脉搏消失、呼吸浅、瞳孔散大。无硝普钠终末代谢产物硫氰酸盐中毒或过量的症状：运动失调、视物模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、作呕吐、耳鸣、气短。治疗组38例未见1例不良反应发生。

急性左心衰竭血流动力学上主要有心排血量下降，致静脉系统淤血；紧张末压和肺毛细血管楔压升高，前负荷过重；周围血管收缩，外周阴力增高，心脏后负荷过重。70年代以后，大量的多中心临床试验结果表明，扩张血管疗法能改善心力衰竭患者血流动力学，减轻淤血症状[2]。

酚妥拉明是小动脉扩张剂，使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高，有利于心室负荷降低，与此同时，左室舒张末压及相应的肺血管压力也下降，肺淤血改善，但由于只扩张小动脉，对小静脉无作用，故不能减少回心血量。故传统以强心，快速利尿，扩张小动脉为主的治疗方法，主要是增加心肌的收缩能力和减轻心脏的后负荷，但这种方法对在急性左心衰竭发病中起一不定作用的左心室前负荷的突然加大无作用，使强心、利尿药物作用不能充分发挥。

硝普钠是一种强力、速效、短时，易于调节且相对安全，价廉的血管扩张剂，对静脉和动脉平滑肌均有直接扩张作用，通过扩张，使周围血管阻力降低，分别使静脉回流减少和动脉末稍血管阻力下降，左心室容量减低，降低了心脏的前后负荷，使洋地黄能全面发挥正性肌力作用，降低了心肌氧耗量，使心肌缺血和心肌收缩力获的改善，增加了心排血量和组织灌注，使利尿剂充分发挥利尿作用，达到治疗泵衰竭的目的，改善了心脏及全身各器官血液循环，从而使急性左心衰竭病死率大幅度下降。

硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药，静滴后立即达血药浓度峰值，其水平随剂量而定，停药后硝普钠只维持1～2min，所以需要静脉给药，因剂量要求非常严格，一般的输液方法很难做到，采用了微量泵给药，可以随时准确的调整给药量和给药速度，成功解决这一问题。硝普钠遇光分解，因此必须避光输注，配制6～8h后，应重新更换。硝普纳的代谢产物硫盐由肾脏排出，体内蓄积过多会导致中毒。资料表明[3]，肾功能正常者，应用大剂量20～2000μg/（kg·min）时才出现中毒，所以在小剂量范围内可放心使用。

综上所述，硝普钠适用于多种心脏病所致急性左心衰竭，可作为一种治疗急性左心衰竭的安全、有效、不良反应少、疗效可靠的首选血管扩张剂。

[1] 中华医学会心血管学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中国心血管杂质,2010,38(3):195-207.

[2] 叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006.

[3] 刘力生,龚兰生,孔华宇.临床高血压病学[M].天津:天津科学技术出版社,1991:281.