公立医院奖金分配模式的思考

毛智 山东省青岛市市立医疗集团

随着医药卫生体制改革的不断推进，健全有激励作用的公立医院奖金分配机制，提高公立医院的服务水平，转变当前部分公立医院片面追求经济利益的观念，使其真正回归公益性，势在必行。公立医院需要从自身的运营机制入手，研究现行奖金分配模式的利弊，探索适应公立医院发展要求的奖金分配改革思路，运用奖金分配这一有力的经济杠杆，调动医务人员积极性，提高医疗服务质量和工作效率，达到医院社会效益和经济效益双赢，保证医院发展目标的实现。

2004年卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》要求“规范医疗机构经济核算与分配工作，取消医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配办法，通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率，降低病人费用，提高社会效益；通过成本控制，优化资源配置，提高经济效益。提出以工作岗位性质、工作技术难度、工作数量和质量等方面作为主要考核依据。”但目前公立医院较为普遍的奖金分配模式是以科室收、支结余提成为主，医疗服务质量和效率、风险程度等考核指标未纳入奖金核算考核中，导致过分追求医院的经济利益而忽视了医院的公益性。

公立医院现行奖金分配模式

第一，收支结余奖金，即用临床科室（收入-支出）×提成比例。其中收入指医疗收入，不含药品收入，科室按收支结余提取一部分奖金，多收多得。

第二，工作量奖金，临床结合床位使用率、床位周转次数等工作效率考核指标，对实际占用床日、手术费、挂号数量综合量化考核。按照医院制定的工作量提取标准，计算奖金，多劳多得。

表1列出医院几个科室2010年某月奖金分配的构成项目，从中可以直观地看出科室奖金的多少与其收支结余直接挂钩，收入高，则奖金高。这在主观上将不可避免的刺激医疗收费，容易促使科室更多地考虑自身利益，变相追求收入增加，也容易诱导医护人员为患者提供过渡服务，产生不合理用药、不合理检查、不合理住院等现象。

对公立医院现行奖金分配模式的利弊分析

按收支结余计提奖金，可促进增收节支，但也易导致科室片面追求经济效益 长期以来，公立医院以收支结余来进行奖金分配，可促进各科室提高增收节支的意识，从一定程度上达到控制成本、增加效益的目的，确保了医院收入和结余逐年增加，科室创收越多，奖金越多。但这种以收支结余为基础的奖金分配模式，无法全面反映医疗服务高技术、高风险的价值含量，受价格体系变化影响，核定收费高的收入高，核定收费低的收入低，不能反映出工作量的变化，弱化了奖金的激励作用。医务人员通常会选择能带来较高收入的医疗项目，而放弃可能效果接近但费用相对较少的替代项目，从而使得收支结余不能完全反映医务人员的实际工作情况。医务人员通过创收，增加了科室、医院的收入，个人也实现了经济利益的最大化。但是这种奖金分配模式易导致医务人员为片面追求经济效益，滋长乱收费、重复收费、多收费的现象，大大加重患者经济负担。

单纯按工作量计提奖金，可提高工作效率，但也易导致为追求数量忽视医疗质量 按工作量进行奖金分配，即根据挂号数、实际占用床日数、手术数等工作数量结合床位使用率、病床周转次数等提取奖金，这种分配方式提高了工作效率，能够体现按工作业绩、按劳分配、多劳多得的原则。但是服务质量的优劣在奖金分配过程中没有得到体现，单纯按工作量取得奖金收益，易导致医务人员为追求数量忽视医疗质量。

表1 科室奖金分配表单位：元

随着医院改革的不断深化和市场竞争机制的引入，单纯以收支结余及工作量提成的奖金分配方式已不适应医院发展的需要，增加医疗服务质量、患者满意度、能否节约医疗成本等社会效应综合指标的考核，以成本核算为内部分配的前提和基础，实现以科室综合评价考核指标为主，以经济指标为辅的奖金分配制度，才能更好适应公立医院医改的发展要求。

公立医院奖金分配模式的思考

打破以科室收支结余为基础的现有分配模式 以医院上一年全年月平均奖为基数，按当月收入与上一年月均收入增长或降低幅度计算当月医院奖金总额，全院月奖金总额的计算公式是：医院奖金总额＝医院上一年月平均奖×（1±当月收入增长率）×奖金人数，使医院收入增长幅度与医院奖金增长幅度同步变动。医务人员的奖金不再与其科室创收直接挂钩，从而有效避免医务人员单纯为增加科室收益盲目收费的行为，同时培养医务人员自觉维护医院整体利益的意识，强化全局观念。

建立以工作量为基础的新分配模式 医院按照各个科室不同工作性质，结合实际，科学制定科室工作量考评标准，工作量考核包括门诊工作量（挂号数等）和住院工作量（床位使用率，病人周转率、手术量等），核算部门经过测评得到各个科室的考评指标实际值，计算工作量指标考核得分，对手术等技术含量高、风险程度大的工作给予较高考核分值，合理体现出医务人员劳动价值，从长远来看，建立以医务人员工作量为基础的分配模式是非常必要的。

加大对医疗质量、服务水平和患者满意度等指标的考核力度 医疗质量和服务水平是医疗行业的生命，与人民群众的性命紧密相关。将医疗服务质量控制工作同奖金分配机制挂钩，将提高医疗质量和服务水平贯穿于医院管理的整个过程，不断提高医务人员的质量意识。医疗质量考核应包括服务质量、医疗安全、护理质量、患者满意度等，其中医疗安全中的医疗事故、严重差错作为最重要的质量处罚考核指标。质控部门应专门制定考评标准，以计算医疗质量、服务水平、患者满意度的考核得分。

规范成本核算，加强成本管理，加大对节约的嘉奖力度 医疗成本核算的目的是真实反映医疗活动的财务状况和经营成本，控制成本费用，是医院健康持续发展的前提保证，因此应加强成本核算，严格控制各科室办公费、医疗用品支出，杜绝不合理开支，优化资源配置，提高资源利用率，增加投入产出率等节约核算指标的考核，加大对节约的嘉奖力度，对浪费严重的科室进行处罚，培养医务人员节约意识，促进医疗费用的进一步降低。资产管理部门制定考评标准，计算成本核算的考核得分。

建立收费审计监督机制，规范医疗服务项目收费 健全医院收费管理制度，加强对收费各环节的监督管理，严禁自立项目、分解项目收费。对不按规定执行收费标准，多收或漏收医疗费现象均给予适当的经济处罚，以严肃物价纪律，杜绝科室滥收费现象。逐步培养职工自觉维护医院形象，消除现行的经济利益导向机制，形成鼓励医院追求社会效益，履行社会责任的激励机制。收费管理部门制定收费考评标准，监督科室按标准收费，对执行收费情况进行考核。

计算汇总科室考核得分，计算科室奖金 将工作量、医疗质量、服务水平和患者满意度、成本核算管理、收费标准执行等指标考核得分进行汇总，得到该科室考评综合分值，按照科室考核综合得分与科室人数占医院全部科室综合得分与人数的比重，计算科室奖金。科室奖金的计算公式是：科室奖金＝（科室综合分值×科室人数）/Σ（科室综合分值×科室人数）×全院奖金总额。

通过进一步修订和完善内部分配制度的考核指标，建立以成本核算为基础、以工作效率为依据、以服务质量评价为手段、以规范医疗收费为目的的科学规范的奖金分配体系，以顺应公立医院的改革要求，达到既保护医患双方合法权益，又调动医务人员积极性，全面提升医院的运行效率和服务水平，实现强化医院社会责任的目的，回归公立医院公益性，推动医院健康发展。

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