喉癌术后患者气管导管的护理体会

2011-06-08周银华

中国医药指南 2011年23期

周银华

（湖南省长沙市第四医院，湖南长沙 410006）

喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，主要以鳞状上皮癌多见。占耳、鼻、咽、喉恶性肿瘤的11%～22%，居第三位。手术为最根本的治疗，但手术创伤大，出血较多易引起多种并发症，可能会导致患者呼吸改道，发音功能丧失，外形破坏及各种心理问题，因此术后护理和并发症的防止是促进患者早日康复的关键。现总结长沙市第四医院2005年1月至2010年12月收治的42例喉癌患者，谈谈其术后护理要点。

1 临床资料

2005年1月至2010年12月手术治疗喉癌患者42例，均为男性，年龄53～84岁。病理组织检查结果示鳞状上皮癌39例，腺癌、肉瘤各1例，恶性淋巴瘤1例。按病变部位有声门上癌31例，声门癌9例，声门下癌2例；以声嘶伴不同程度的呼吸困难及咽部异物感为主要临床表现。

2 结果

全部患者均行气管切开术，术后共发生气道并发症6例次，其中严重并发症（发生严重发绀或血氧饱和度低于50%）3例次，均于紧急处理后解决，无严重后果发生。并发症发生的主要相关因素见表1。

表1 并发症发生的主要相关因素

3 讨论

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一，喉切除术后保持气道通畅、预防感染等并发症是手术成功的关键，手术前后应加强心理护理及健康指导，术后严密观察生命体征变化，指导合理膳食以满足营养需求，提高抵抗力。

3.1 专人护理

全麻未清醒的患者，气管内给氧应及时、充足，防止因缺氧导致躁动，密切观察患者生命体征变化；全麻已清醒的患者，血压平稳后可半卧位，有利于分泌物引流、咳出。手术后发音和吞咽都受到不同程度的影响，全喉切除患者无法用言语来表达自己的意愿，与外界沟通发生障碍，患者对疾病知识和手术治疗信息的馈乏而产生的恐惧、担心、绝望，患者常表现出情绪低落、烦躁，或听天由命的心理，丧失主观能动性，甚至产生轻生念头。护士应通过手势、表情及文字及时了解患者病情及心态，用良好的语言修养和患者进行有效沟通，使患者树立战胜疾病的信心。医护人员应主动关心，及时了解患者的需求和心理状况，并教会和鼓励患者用手势或书面形式表达自己的意愿和要求；要了解患者的心理状态，耐心、细心地帮助患者，鼓励患者勇敢的面对疾病，树立战胜疾病的细心，保持乐观的情绪，提高生活质量。

3.2 对病室及患者体位的要求

病房室内温度应在18～20℃，湿度为60%～70%以上。病房每天紫外线消毒2次，每次1h，并减少探视，陪住，限制人员的流动，防止交叉感染[1]。术后第1天取半卧位，颈部制动，头稍抬高，注意头颈及上身应保持在同一水平线，翻身时应同时转动，避免套管活动造成刺激引发剧烈咳嗽或套管脱出发生呼吸困难[2]。

3.3 导管护理

气道管理是喉癌外科治疗过程中非常重要的一个环节，气道并发症因气管切开的存在往往较其他并发症更多见，气道并发症的观察及护理在外科治疗中显得尤为重要。

3.3.1 保持气管导管通畅

喉癌患者手术后呼吸改道，失去上呼吸道的自尽和湿化作用，气道分泌物增多，排痰无力，加之疼痛，痰液多不能自行咳出，气管内容易贮留分泌物而影响气体交换功能，加之自身抵抗力降低，易发生呼吸道感染，因此加强局部伤口换药及吸痰管理、严格无菌操作是预防感染、减少肺部并发症的重要环节。对于不能下床活动的患者，应每2h吸痰一次以刺激咳嗽促进痰液排出。吸痰时动作要轻柔，根据患者的咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管插入的深度。做到既要减少刺激，避免损伤气管黏膜，或因刺激引起剧烈咳嗽，导致导管脱出发生呼吸困难，又要吸净痰液。当吸痰管插入遇阻力时，不能强行进入，避免阻塞气管套管的栓子掉入气管内引起感染、气管及支气管阻塞，甚至窒息发生。应立即拔出内套管清洗。吸痰管直径不能超过内套管内径的1/2，太大影响患者的呼气，太小，吸痰困难。痰液稀薄可采用多孔较细的硅胶管并用低负压吸引，对黏稠痰液应选择较粗的硅胶软管，边吸边提旋转吸引，避免反复上下提插。每次吸痰不超过15s，术后3～7d痰量较多，可根据情况配合叩背排痰或使用化痰药物雾化吸入，吸痰应1次1根吸痰管。吸痰管接头置于盛消毒液的容器中保存。吸痰器贮液瓶作定时更换，进行清洗、消毒，一般每日更换2次，2000mL贮液瓶内加84原液100mL，以中和处理引入物，避免感染、交叉感染发生。气管切开患者要严防套管脱出和保持气管套管及呼吸道通畅，术后1周内在气管切口尚未形成自然腔道前一旦脱管，将会发生严重呼吸困难甚而窒息死亡，在换药更换垫布时更应注意严防脱管。

3.3.2 气道湿化

为保持气管导管和呼吸通畅，气管导管内分泌物要及时吸出，避免气管导管内结痂，所以，加强气道内湿化非常重要，措施包括：①保持室内湿度80%～90%，必要时可用加湿器，温度18～22℃。②用生理盐水100mL加庆大霉素8万U，沐舒坦15mg，术后的前5～10d可增加地塞米松5mg混合，经气管导管持续滴入，每分钟5～10滴，它能使呼吸道分泌物顺利通过内套管咳出，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅[3]。③做雾化吸入4次/d，每次20min，雾气喷出口要对准气管导管口。④外套管口应盖无菌湿纱布，以湿化吸入空气及防异物进入导管内。⑤注意体液平衡，静脉补液时应考虑呼吸失水增加的因素，也可自鼻饲管注入清水。气管导管拔除前必须试堵管48h以上，如无明显呼吸困难时可考虑拔除导管。

3.3.3 防止导管脱出

①外套管系带打死结，术后1周每日测颈围及时调节系带松紧度。②更换内套管时，与外管咬合紧密。③患者活动时注意导管是否松动，防止导管脱出。脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，危及生命。床旁常规备无菌弯钳一把，一旦发生外套管脱出，立即用弯钳尖端向下将气管切口撑开请人通知医师处理。

3.3.4 拔管后的护理

拔管应在病情稳定，吞咽反射及呼吸肌功能恢复，呼吸平稳，血氧饱和度在90%以上，解除患者对气管切开的依赖心理才进行堵管试验。

3.4 长期带管患者出院指导

①准备用物：简易吸痰器、吸痰管、棉签、酒精、纱布数块。②气管套管内管消毒法：每日清洗消毒内套管早晚各1次，患者对准镜子将内管取出观察内管有无干痂形成，取下的内套管用小毛刷刷干净后放入热水中煮5～10min，晾凉后重新戴上。③敷料更换法：每日更换喉垫1次，将叠好12层的方纱从中间剪至1/3，将剪好的喉垫放入容器内蒸15min。具体方法：对准镜子将脏的喉垫取下，观察造瘘口局部皮肤，以盐水棉签擦拭造瘘口周围，再以酒精棉签擦拭，可重复进行，将消毒好的喉垫重新戴上，以胶布固定。④吸痰方法：将吸引器与吸痰管相接，对着镜子将吸痰管的前端插入气管套管口7～8cm，开动负压，旋转吸痰管吸痰，动作轻柔，每次吸痰时间不宜过长，用吸痰管回吸盐水。每根吸痰管不能重复使用。⑤预防感染：用单层纱布遮盖气管口以防止灰尘进入，少到人多的地方去，避免交叉感染，戒烟、酒，少食辛辣及刺激性食物，劳逸结合，增强体质，预防感冒，提高抵抗疾病的能力。避免淋浴，防止流水进入导管。⑥发现以下异常情况及时就诊：气管造瘘口局部红肿、溢脓、不明原因的呼吸困难；清洗内套管后不缓解;颈部出现包块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困难。定期来院复查，注意休息，防止感冒，一经发现呼吸道感染，则需在医护人员正确指导下积极治疗[4]。